Infiltración de puntos gatillos de piramidal guiados con ecografía

A propósito de una duda que comentamos entre amigos, os describo mi técnica para infiltración de puntos gatillo del piramidal con guía ecográfica. Esta es la técnica que uso cuando voy a infiltrar con anestésico local o con toxina botulínica.

Con el paciente el decúbito prono primero busco el nervio ciático con referencias anatómicas. La manera más sencilla de localizar la emergencia del ciático es trazando un triángulo equilátero tomando como referencias la espina ilíaca posterosuperior (EIPS) y el hiato sacro (los dos se pueden palpar bien y se ven con ecografía). El tercer vértice es la emergencia del ciático.

Otra forma es trazar una línea entre EIPS y trocanter mayor del fémur y otra entre hiato sacro y trocánter mayor. Saliendo de la primera, a la mitad de la misma, si sacamos una vertical, esta hará intersección con la otra línea en el punto de emergencia del ciático.



Para confirmar la emergencia del ciático en ese punto, si por profundidad (personas obesas con demasiado panículo adiposo) no lo puedo ver bien con eco, localizo el ciático a nivel del hueco poplíteo y lo sigo hacia arriba, y lo hago coincidir con las líneas antes comentadas.

Una vez localizada la emergencia del ciático y calculada la profundidad con la ecografía, localizo el punto gatillo principal del piramidal. Este músculo suele tener varios puntos gatillo (alrededor de la escotadura ciática, sobre el ciático y en su 1/3 externo). El principal ( está localizado en la unión de la parte media con la externa si dividimos la recta superior anterior en tres partes.

Con la ecografía localizo el piramidal, debajo de la capa grasa y el glúteo mayor. Para confirmar que estoy en el músculo se puede usar el neuroestimulador o pedirle al paciente que haga una rotación externa de cadera (el paciente está en decúbito prono).



Una vez localizado el punto se puede infiltrar con guía directa ecográfica o sobre el punto marcado. Si infiltramos sobre el punto marcado, haremos profundizar la aguja la profundidad que hemos calculado por ecografía.

Para infiltrar uso una aguja espinal larga 22 G 70 x 120 mm (de las rosas) ya que habitualmente las de neuroestimulador son cortas.

Si lo vamos a hacer con guía directa ecográfica, tenemos que recordar que no podemos darle una inclinación a la aguja mayor de 45º, por lo que deberemos sumar a la profundidad que medimos 1/2 de la misma (o sea, que profundizaremos la agua 1 1/2 la distancia calculada). Habitualmente coloco el transductor (en azul en el dibujo) paralelo y un poco por debajo de la línea que va desde la EIPS al trocánter mayor, centrándolo sobre la emergencia del ciático (para tenerlo controlado en todo momento) e infiltro desde interno a externo (flecha negra del dibujo) hacia el punto gatillo (en verde).



Para diagnóstico suelo infiltrar con anestésico local (por ejemplo 4 cc de mepivacaína). Muchas veces hago un diagnóstico secuencial en el mismo acto, especialmente en los casos de pseudociática (el típico paciente con RMN compatible con H.discal, con recomendación quirúrgica, pero con una ciática poco clara). Primero infiltro el ramo posterior de L5 de ese lado si sospecho que el dolor en piramidal es parte del síndrome facetario. Levanto al paciente y le digo que valore su dolor. Si no ha mejorado, infiltro el piramidal. Cuando infiltro con toxina, utilizo dosis altas (entre 50-100U Botox) en el punto gatillo, sin que haya tenido nunca ningún efecto adverso. Habitualmente el alivio de dolor se prolonga, como casi siempre que se infiltra con toxina, entre 2 y 6 meses. Es importante recordar al paciente las medidas postpunción (especialmente los estiramientos del piramidal).



Este tratamiento es otro más de los indicados para el Sd. piramidal, que debe ser secuencial. Sobre todo en casos crónicos son importantes el uso de ortesis plantares (para modificar el ángulo Q), la potenciación de glúteos y los ejercicios propioceptivos con apoyo monopodal bilateral.