Por mi interés en la medicina laboral, siempre he creído imprescindible que los médicos rehabilitadores tengamos más presencia en el ámbito de las mutuas de Accidente de Trabajo y Enfermedades Profesionales. Para un rehabilitador que se inicia en este ámbito resulta difícil familiarizarse con conocimientos tales como causalidad y determinación de contingencia.
La siguiente revisión propia (realizada el 2006, y por tanto, sin actualizar) intenta aclarar algunos conceptos en este sentido, y espero que sirvan al lector con conocimientos básicos.
Resumen
El presente artículo hace una revisión actualizada de los criterios de determinación de la contingencia profesional o común y de causalidad del dolor lumbar de trabajadores, en función de los diferentes estudios epidemiológicos y sobre la historia natural de las patologías del raquis lumbar. Se precisan en qué casos se puede realizar una determinación segura de la contingencia y en cuáles no.
Tipo de artículo: Revisión.Original.
Introducción.
El dolor lumbar es la causa de discapacidad laboral más importante en España, tanto en incapacidad temporal por accidentes de trabajo como por enfermedades profesionales, y es la condición médica más cara y la primera causa de discapacidad en personas menores de 45 años en los países industrializados1. En un reciente estudio sobre la actuación de los médicos de atención primaria de salud acerca del dolor lumbar, se concedió al baja laboral al 43,1% de los trabajadores con dolor lumbar. De los pacientes a los que se les da la baja laboral, el 79,1% sigue de baja 14 días después y el 27,2% a los 2 meses 2.Además, existe una tendencia creciente tanto del número de pacientes trabajadores de baja por dolor lumbar como del número de días de baja por dolor lumbar, sólo superada por la depresión y ansiedad.
De acuerdo con la legislación española (Ley General de la Seguridad Social, RD 1/1994 de 20 de junio, actualizado a fecha de 21/1/2.003, BOE 29/6/1994), el trabajador enfermo puede causar baja laboral por enfermedades derivadas de accidente laboral (AT) [Contingencia laboral], por enfermedades provocadas por el trabajo [Enfermedades Profesionales, EP] (y reconocidas como tal en el catálogo de enfermedades del anexo del R.D. 1995/78, de 12 de mayo) o por enfermedades no derivadas de accidente laboral [Contingencia Común]. La asistencia sanitaria de los pacientes que hayan sufrido un accidente laboral o enfermedad profesional es asumida, salvo excepciones, por las Mutuas de Accidente de Trabajo y Enfermedades Profesionales (MATEPSS); y la derivada de enfermedad común es asumida por el Sistema Nacional de Salud. En casos de dudas sobre si una determinada enfermedad de un trabajador es derivada de Contingencia profesional o común, el organismo competente para la determinación de la contingencia son los Equipos de Valoración de Incapacidades (EVI).
La repercusión económica del gasto generado por la asistencia sanitaria y compensación económica por el dolor lumbar en trabajadores en nuestro país se distribuye entre el Sistema Nacional de Salud y las MATEPSS. El coste del dolor lumbar es tal que genera dudas y conflictos en muchas ocasiones sobre a qué entidad corresponde la asistencia del trabajador con lumbalgia, ya que si se demuestra que el trabajador padece el dolor lumbar a consecuencia del trabajo o por circunstancias previas o no directamente relacionadas con éste, el coste repercutirá sobre las MATEPSS o sobre el sistema público de salud.
Es por ello que la determinación de la contingencia y por ende de causalidad del dolor lumbar del paciente es tan importante, y ha generado toda una serie de profesionales implicados en el análisis de la misma (EVI, departamentos de Prestaciones de las MATEPSS, Unidades de Salud Laboral, médicos, juristas, etc.).
El dolor lumbar, con o sin irradiación, es una patología extraordinariamente frecuente, pues se calcula que hasta el 80% de la población lo padece al menos una vez en la vida 3. En la mayoría de los casos el dolor lumbar es un síntoma transitorio, ya que alrededor del 80% de los pacientes retornan a su función habitual en aproximadamente dos semanas, por lo que se considera que el dolor lumbar agudo tiene un curso evolutivo autolimitado. No obstante, más de 2/3 de los pacientes con dolor lumbar agudo tendrán al menos un segundo episodio.
Por otra parte, en la mayoría de los casos de dolor lumbar no es posible establecer una causa determinada y específica de éste, denominándose entonces lumbalgia inespecífica.
Por lo tanto, probabilísticamente, la mayoría de las veces que un trabajador presenta dolor lumbar lo hace en más de una ocasión y con una etiología no determinada, lo que complica mucho la realización del análisis de la contingencia común o laboral. La presente revisión intenta precisar en qué circunstancias se puede realizar un diagnóstico de determinación de contingencia y en cuales no.
Numerosos estudios han demostrado que determinados trabajos pueden ocasionar dolor lumbar. El trabajo físico pesado, levantamientos, posturas estáticas, flexiones, torsiones y vibraciones son los factores que se han relacionado con un aumento del riesgo de dolor lumbar 4. Pese a esto, el actual catálogo de Enfermedades Profesionales vigente en España no considera el dolor lumbar como una enfermedad profesional, por lo que sólo puede ser catalogada hoy por hoy como derivado de accidente laboral o enfermedad común.
Se define como accidente de trabajo toda lesión corporal que el trabajador sufra con ocasión o por consecuencia del trabajo que ejecute por cuenta ajena ( RD 1/1994, de 20 de Julio), pero también las enfermedades o defectos, padecidos con anterioridad por el trabajador, que se agraven como consecuencia de la lesión constitutita del accidente. Por lo tanto, y según la definición legal de accidente de trabajo, toda lesión preexistente que se vea agravada por la actividad laboral puede ser considerada como accidente laboral.
Pero, ¿qué entendemos por agravamiento?. ¿El morfológico, el clínico, ambos...? La respuesta a esta pregunta a veces no es médica y está sujeta a múltiples variables biopsicosociales y jurídicas. Además, ¿podemos atribuir el agravamiento a la noxa laboral con certeza o no?¿Pudo el mecanismo lesional del accidente provocar la alteración o agravamiento de la lesión?. Implicado directamente en este aspecto está el análisis de causalidad. Desborda las intenciones de este manuscrito la descripción detallada de la teoría de la causalidad, remitiendo al lector a otros textos sobre la misma 5, pero se hacen necesarias algunas precisiones al respecto de la misma. Tres condiciones han de darse para que la relación entre dos variables sea de tipo causa-efecto, y han de tenerse en cuenta al evaluar la eventual relación entre una exposición y daño:
a) Temporalizad: la variable causa debe preceder a la variable efecto.
b) Asociación: existe una asociación conjunta entre causa y efecto: variando los niveles e intensidad de la causa varía la intensidad del efecto.
c) Ausencia de espuriedad: no debe existir una tercera variable (“factor de confusión”) que explique la relación por ser la verdadera causa.
En el análisis de causalidad se aceptan universalmente los criterios de Simonin y Bradford-Hill, considerándose cinco tipos de relación etiológica, que van desde el tipo 1, con relación imposible de determinar al tipo 5, con relación inequívoca.
Causalidad y determinación de contingencia. Análisis del mecanismo lesional.
De la teoría de causalidad surge el concepto de Factor de Riesgo, como la variable que origina la enfermedad. El factor de riesgo laboral interactúa con el resto de factores de riesgo no laborales para provocar la aparición de la enfermedad. Así, aunque el levantamiento de cargas sea un factor de riesgo para el desarrollo del dolor lumbar, éste interactuará con otros factores de riesgo genéticos, de estilo de vida, psicosociales, etc., para provocar la enfermedad, dificultándonos el análisis de causalidad y contingencia del dolor lumbar. No obstante, de lo anterior se infiere que a mayor peso de los factores de riesgo laborales o a mayor presencia de éstos y menor de los no laborales, la posibilidad de que la lumbalgia sea de etiología laboral aumenta.
La escasa correlación general entre hallazgos morfológicos y dolor lumbar inespecífico complica aún más el cuadro. Con frecuencia en los casos que se atienden como accidentes de columna lumbar aparecen cambios anteriores al accidente actual que hacen suponer la existencia de anomalías previas al accidente. Estos cambios pueden estar implicados como factores predisponentes pero también pueden tratarse de hallazgos casuales sin ningún significado clínico en la sintomatología actual del paciente. Habitualmente se utiliza la aparición en las pruebas complementarias de signos degenerativos para un dictamen pericial de contingencia no profesional.
La evolución natural del raquis con la edad incluye: debilidad y estiramiento muscular, desgarros ligamentarios lumbares, deshidratación progresiva del disco intervertebral, alteraciones químicas y, consecuentemente, una incompetencia mecánica. Por lo tanto, en un trabajador de mediana edad es frecuente encontrar cambios degenerativos lumbares que no tienen por que ser considerados como determinantes en el análisis de la contingencia, ya que ocurren en todos los adultos con la edad, tengan o no dolor lumbar. Más que los hallazgos morfológicos pueden ser más útiles las restricciones funcionales que presenta el paciente, sobre todo en la primera visita médica tras el accidente, y que pueden orientar hacia una patología previa al hecho actual. Evidentemente, la atrofia muscular severa, un acortamiento significativo muscular, la presencia de trastorno psicológico por dolor crónico, etc., nos orientan más a que nos encontramos ante un proceso crónico previo al accidente.
Existen una serie de signos y hallazgos de las pruebas complementarias que son frecuentemente malinterpretados en la determinación de la contingencia por patología lumbar. La presencia de contractura muscular se suele considerar como signo de lesión aguda. Sin embargo, la mayoría de las lumbalgias mecánicas inespecíficas cursan sin contracturas musculares, siendo estas más frecuentes en la patología de arco posterior y facetaria. La arreflexia o hiporreflexia osteotendinosa suele ser consecuencia de una lesión radicular crónica, salvo en los casos de traumatismos de alta intensidad, que pueden provocar una fractura vertebral o una herniación masiva discal. Un estudio neurofisiológico de radiculopatía crónica puede no ser excluyente de lesión radicular aguda, sobreañadida o no, en especial si el estudio se ha realizado antes de las tres semanas posteriores al accidente. Además, un paciente con dolor lumbar previo con radiculopatía crónica puede tener un episodio de dolor lumbar agudo con características clínicas no irradiadas, y sin clara relación con su patología previa, en especial si han concurrido otros factores de riesgo para el desarrollo de lumbalgias.
Para provocar la lesión, la noxa ha de ser suficiente. El cálculo de la energía implicada en el accidente nos va a permitir discernir si la lesión ha podido ser debida al accidente actual o no. Traumatismos de baja energía por lo general no provocan lesiones estructurales. Traumatismos de alta energía pueden provocar lesiones importantes, que no permitirían al trabajador continuar trabajando, por lo que en casos en los que el paciente refiere que tras el traumatismo el paciente continuó con su labor y posteriormente comenzó o se incrementó el dolor, probablemente la noxa fue de escasa intensidad, con la salvedad de que la susceptibilidad individual al dolor puede modificar esta respuesta.
Casos especiales de análisis de la contingencia:
A. Levantamiento de pesos y fracturas vertebrales osteoporóticas.
El levantamiento de cargas asimétrico o brusco está considerado como un factor de riesgo para el desarrollo de lumbalgia. No obstante, y pese a que esta relación existe, pudiese estar sobredimensionada, ya que la mayoría de pacientes no recuerda ningún incidente específico que desencadenara las molestias, ni se produjeron tras un esfuerzo de levantamiento de carga o de un traumatismo, factores de riesgo ambos 6.
En los casos de levantamiento de carga es imprescindible la realización del análisis del mecanismo lesional. En general, en las cargas de peso previstas y planificadas sin rotaciones bruscas raquídeas y sin la influencia inesperada de una fuerza externa las fuerzas que actúan sobre la columna se distribuyen de manera adecuada, gracias a la acción de la musculatura raquídea y la coordinación neuromuscular, por lo que no suelen provocar lesiones. En caso de cargas asimétricas o con influencia de una fuerza externa repentina o inesperada (pe.corrimiento de carga) se pueden sobrepasar los mecanismos fisiológicos de protección corporal. La ecuación del National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) 7 determina el límite de peso recomendado a cargar de manera segura para la columna lumbar, y puede servir para determinar si el peso cargado ha sido excesivo. No obstante, esta ecuación tiene los inconvenientes de que no considera eventos imprevistos como deslizamientos, caídas ni sobrecargas inesperadas; no está diseñada para evaluar tareas en las que la carga se levante con una sola mano, sentado o arrodillado, ni en las que el levantamiento se haga de forma rápida y brusca o cuando la carga levantada sea inestable, debido a que la localización del centro de masas varía significadamente durante el levantamiento.
Pero aunque exista una relación significativamente estadística con la aparición del dolor lumbar, es raro que el levantamiento de pesos produzca lesiones estructurales raquídeas. Las lesiones estructurales más frecuentemente producidas en casos de carga asimétrica e inesperada suelen ser fracturas vertebrales por compresión en pacientes con osteoporosis 8. En estos casos las pruebas de imagen pueden mostrar la presencia de hematomas perifracturarios, y la gammagrafía ósea con 99mTC realizada antes de primera semana puede mostrar hipercaptación en el foco de fractura si ésta es reciente. En osteoporosis severas (grados 2 ó 3 WHO) las fracturas vertebrales se pueden producir con traumatismos de mínima energía, no así las leves (grado 1) que precisan traumatismos de alta energía.
B. Prolapsos discales.
Entre un 40 y un 76% de las personas sanas a las que se les ha detectado una hernia discal lumbar mediante resonancia magnética no presentan dolor 9,10. Como consecuencia de esto, ni toda hernia discal es causante de dolor, ni todas las hernias discales pueden servir para el diagnóstico de contingencia, debido a que no serán la causa del dolor lumbar del trabajador. Aunque a la disrupción interna del disco se le atribuye un gran porcentaje de los casos de dolor lumbar crónico inespecífico, hay estudios que demuestran que los cambios degenerativos discales en la RM no se correlacionan de manera clara con el dolor lumbar 11,12. Debido a esto, es hasta cierto punto artificioso atribuir a una patología discal el dolor lumbar no irradiado de un trabajador, y más aún poder hacer una adecuada determinación de contingencia.
La patología degenerativa discal suele ser secundaria a inestabilidades segmentarias mínimas, que evolucionan hacia la osteoartrosis lumbar. La disrupción interna discal, los prolapsos y las hernias discales suelen ser distintas manifestaciones evolutivas de un mismo fenómeno, el envejecimiento del raquis lumbar. Los cambios de Modic se han relacionado con este proceso, considerándose habitualmente que la presencia en RM de signos de Modic 2 ó 3 son indicativos de patología crónica.
En casos de indemnidad ligamentaria, la fuerza necesaria para provocar una herniación-prolapso discal lumbar debe ser muy alta (sobre todo en lesiones por flexión-distracción lumbar),tanto que a la vez tendrían que producir lesiones vertebrales asociadas. Sólo en casos de lesión ligamentaria o desgarros del anillo fibroso bastarán fuerzas menores para provocar una protrusión/hernia 13, por lo que en casos de que la conexión temporal con el accidente lo permita y la lesión discal o ligamentaria esté documetantada previamente, se puede considerar que estos traumatismos pueden ser causantes de la lesión. Si la lesión discal es severa, el disco resulta imcompetente, y aún en presencia de fuerzas importantes, no se producirá extrusión de material discal al canal.
El RD 1995/1978 de 12 de mayo recoge especialmente la consideración de enfermedad profesional para las enfermedades osteoarticulares provocadas por las vibraciones mecánicas para trabajos con herramientas portátiles y maquinas fijas para machacar, perforar, remachar, apisonar, martillar, apuntalar, prensar, pulir, trocear, etc., citando específicamente el arrancamiento por fatiga de las apófisis espinosas en trabajo de apaleo o manipulación de cargas pesadas. Sobre todo en casos de conductores de maquinaria pesada, sometidos a vibraciones en raquis lumbar por períodos largos y prolongados, la consideración de enfermedad profesional puede hacerse extensible a casos de discopatías degenerativas lumbares o lumboartrosis, siembre que se descarten otras concausas que predispongan a estas lesiones (inestabilidades, escoliosis severas, etc.).
C. Distensiones, contusiones lumbares
Habitualmente, el curso natural de estas lesiones es hacia la mejoría en pocas semanas o meses. En caso de no evolucionar hacia la mejoría hay que considerar la existencia de anomalías previas que puedan prediponer a la persistencia del dolor. Es importante en estos casos considerar si existe ganancia secundaria o terciaria que pueda modificar la respuesta clínica o bien la presencia de fibromialgia o trastornos por ansiedad (más frecuente en mujeres) o por estrés postraumático (más frecuente en accidentes de tráfico), que modulen la evolución natural hacia la mejoría.
Conclusión
El dolor lumbar es con frecuencia difícil de etiquetar, quedando englobado bajo el concepto de lumbalgia inespecífica. Los mecanismos de producción del dolor lumbar son diversos y están solapados, por lo que resulta difícil establecer con claridad si el episodio de dolor lumbar se debe a una noxa de origen laboral o no. En determinación de la contingencia por dolor lumbar o se deben hacer análisis únicos y dogmáticos hasta que la ciencia avance en el conocimiento de la historia natural de las enfermedades del raquis lumbar.
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