Seguros de Salud y Rehabilitación

En 2006 presenté en el XIII Congreso de la Sociedad Canaria de Rehabilitación (SOCARMEF) una comunicación acerca de la situación de la Rehabilitación en los Seguros de Salud en Canarias-Aunque escrita hace más de dos años, la situación no ha cambiado nada en absoluto.
La trascribo a continuación, por si alguien estuviese interesado en la misma:

ANÁLISIS DE LA ESPECIALIDAD DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN EN EL SECTOR DE SEGUROS DE SALUD. PERSPECTIVA DESDE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA DE CANARIAS.
Autores: Martín del Rosario FM*, Santandreu Jiménez M*, Alemán Sánchez C*, Martín Martín J**. * Servicio de Rehabilitación Complejo Hospitalario Materno-Insular de Gran Canaria. ** Universidad de La Laguna.

Introducción: A finales de 2.005 y según datos de ICEA, aproximadamente 9 millones de españoles disponían de un seguro de salud, siendo dos millones y medio funcionarios del Estado a través de MUFACE, ISFAS y MUGEJU. En la actualidad existen un centenar de compañías que ofrecen seguros de salud en España. Para acceder a la sanidad privada las entidades ofrecen tres tipos de seguro: los de asistencia sanitaria, reembolso de gastos y los seguros de subsidios e indemnizaciones, siendo los primeros casi el 90% de los seguros de salud. La asistencia rehabilitadota es uno más de los servicios que ofrecen estos seguros, que ofrece unas particularidades determinadas comparado con la asistencia de rehabilitación de los servicios públicos de salud.

Objetivos: Identificar las características de la cobertura de rehabilitación de los distintos seguros de Salud. Identificar las características de la prescripción de rehabilitación, el papel y funciones del médico rehabilitador en los distintos seguros de salud que operan en la Comunidad Autónoma canaria.

Estrategia de búsqueda: Se revisaron los cuadros médicos de los seguros de salud de asistencia sanitaria de ambas provincias canarias para identificar qué centros y profesionales están acreditados para el tratamiento rehabilitador (fisioterapeutas y centros de rehabilitación).Se revisaron con las compañías aseguradoras y mediante encuestas a profesionales de los cuadros médicos de las aseguradoras qué catalogo de servicios y técnicas podían realizar los médicos rehabilitadotes. Se analizó también cómo era la prescripción de rehabilitación y pruebas complementarias en cada seguro, y qué coberturas específicas proporcionaba cada seguro respecto a la rehabilitación.

Síntesis de resultados: De los 20 primeros seguros de salud en el ranking de 2005 en cuota de mercado, todos ellos contemplaban por igual fisioterapeutas y médicos rehabilitadotes. Sólo en un seguro (Asisa) era obligatoria la prescripción de fisioterapia por el médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación, pudiendo en todos los demás realizar la prescripción otros médicos de otras especialidades. Salvo en Asisa, el tratamiento fisioterápico puede no ser supervisado en ningún momento por el especialista en Rehabilitación. En la mayoría de los casos el acceso del paciente al médico rehabilitador debe ser con la solicitud de valoración por otro facultativo, no pudiendo acceder el paciente a una valoración por rehabilitación por libre acceso al especialista. Sólo Asisa cubre además de la primera visita y sucesivas por el médico rehabilitador las infiltraciones (en todos los otros seguros es una técnica que sólo se contempla para traumatología), y ninguna de ellas considera dentro del catálogo de técnicas médicas ni manipulaciones, ni valoraciones ortésicas ni otras. Sólo dos seguros (Asisa y Cáser) permiten la dispensación por el médico rehabilitador de infiltraciones con toxina botulínica. Tanto Mapfre Caja Salud como Sanitas limitan la solicitud de pruebas complementarias por el médico especialista en rehabilitación. Ocasionalmente, en algunos seguros, el médico rehabilitador es requerido por la aseguradora para valorar algún paciente que ha realizado muchas sesiones previas de fisioterapia sin control previo por el especialista de rehabilitación. En todos los seguros el asegurado debe pedir autorización a la compañía para poder realizar el tratamiento fisioterápico. Ningún seguro cubre fases secuelares, y alguno incluso no asegura a discapacitados discapacidades intelectuales o psíquicos. El número de sesiones que se cubren al año es variable, y depende de la póliza contratada y de si el asegurado pertenece a alguna mutualidad de funcionarios. Casi ningún seguro cubre la rehabilitación cardíaca y la estimulación temprana, y la mitad cubre la rehabilitación del suelo pélvico en un número muy limitado de sesiones. Ninguno cubre la rehabilitación vestibular. La primera compañía de Seguros de Salud (Adeslas) ha llegado a un acuerdo cerrado por área sanitaria con determinados grupos sanitarios, que prescriben el tratamiento rehabilitador. Ningún seguro ha implantado la gestión por procesos en rehabilitación. Los honorarios por consulta son precarios, y rondan de media por primera visita los 20-15 euros y por sucesivas los 10-6 euros, y por sesión de fisioterapia los 7-4,5 euros.

Conclusiones: La situación de la especialidad de Medicina Física y Rehabilitación en el sector de seguros de salud es devastadora, limitándose en el mejor de los casos los especialistas a ser meros prescriptores de fisioterapia. Se hacen necesarias medidas para corregir este estado, tales como la elaboración de un nomenclator de técnicas de rehabilitación, la exigencia de que la prescripción y control del tratamiento rehabilitador sea realizada por un especialista en rehabilitación y la negociación con la patronal aseguradora (Unespa) y con el Ministerio de Sanidad respecto al papel de la especialidad en este sector.

Palabras clave: Seguros de Salud, rehabilitación, fisioterapia.