Interpretación del dolor lumbar en la gestión de la incapacidad temporal por contingencia común

Otro de los pilares que estimo básicos en la labor del médico de rehabilitación en una mutua es la interpretación del dolor y la discapacidad, especialmente en la causa más frecuente de incapacidad temporal, el dolor lumbar. Por eso creo que estos conceptos deben ser de uso común entre los "valientes" rehabilitadores que se adentren en las mutuas como consultores. Ningún especialista puede hacer una evaluación mejor del dolor y la discapacidad por dolor lumbar que el médico rehabilitador, y por eso debemos estar en todos estos campos (aseguradoras, mutuas, Inspección de Servicios Sanitarios,...) donde hay que demostrarlo.

La siguiente revisión, original de este mismo autor que suscribe, espero que ayude a los que se inician en este campo, sin mayores pretenciones que ésta y sin pretender ser un tratado sobre este tema.

Interpretación del dolor lumbar en la gestión de la incapacidad temporal por contingencia común

Resumen
La gestión de la IT por contingencias comunes (CC) en el dolor lumbar tiene unas características específicas. Tiene más valor predictivo de incapacidad por dolor lumbar las características del dolor que los hallazgos morfológicos en las pruebas complementarias o la exploración física. La correcta valoración de la IT por lumbalgia se realizará con la evaluación de las características clínicas del dolor; la discapacidad y calidad de vida por dolor lumbar; la respuesta psicológica al dolor; el consumo de recursos para control del dolor; y el diagnóstico de simulación.
Tipo de artículo: Revisión.Original.


Introducción

La prevalencia de la lumbalgia en la población española adulta es de un 14% y en un tercio de los pacientes el dolor es de intensidad importante. Un 40% consulta a su médico por este motivo y un 4,3% acude a un servicio de urgencias. En un 15%, la lumbalgia les obliga a guardar cama y en un 22% les incapacita para actividades laborales. Genera 2 millones de consultas / año en Medicina Primaria 1. Es la causa más frecuente de limitación de la actividad laboral en individuos de menos de 50 años 2, ocupando el tercer lugar en mayores de esta edad. La media de número de días de baja por lumbalgia en nuestro país fue de 21,9 días en un estudio que valoraba el periodo entre los años 1993 y 1997 3.
La Incapacidad Temporal (IT) es la imposibilidad transitoria o permanente de realizar total o parcialmente el trabajo en la que se encuentra un asegurado por una enfermedad (común o profesional) o por accidente (sea o no de trabajo). El objetivo del control de la IT es asegurar que su prescripción es adecuada, tanto en el inicio como en su duración; se trata pues de garantizar una gestión responsable de este recurso de protección social .
La gestión de la IT por contingencias comunes (CC) en el dolor lumbar tiene unas características específicas que son el objetivo de este manuscrito. El hecho de que en la mayoría de los casos de dolor lumbar no se pueda identificar una etiología única (lumbalgia inespecífica) y de que en la mayoría de los casos de dolor lumbar los procedimientos de valoración clínica (exploración clínica, pruebas complementarias) tienen bajos niveles de reproductibilidad entre los diversos médicos que exploran a un paciente con lumbalgia 4, obliga a considerar otros aspectos para determinar la discapacidad laboral por dolor lumbar.
En la actualidad sabemos que ni los hallazgos de la exploración física ni los hallazgos morfológicos (resonancia magnética, tomografía axial computadorizada, radiografías simples) son predictores de la discapacidad laboral por lumbalgia. Sí lo son por el contrario la presencia de historia previa de dolor lumbar, los factores individuales y psicosociales del paciente y el grado de satisfacción laboral 5. Así, si basamos la valoración de la capacidad laboral en los datos derivados del diagnóstico médico clásico (exploración, pruebas complementarias) estaremos cometiendo un error importante.
La intensidad del dolor lumbar, una historia previa de dolor lumbar incapacitante, la presencia de dolor irradiado, altos niveles de discapacidad por dolor lumbar son, con una alta correlación estadística, factores pronósticos adversos para la reincorporación laboral y para que la baja laboral sea de mayor duración 6,7. Por lo tanto, podemos ver cómo la valoración de las características del dolor lumbar y la medición de la discapacidad puede proporcionarnos más información sobre el grado de incapacidad laboral que cualquier otro aspecto del dolor lumbar. De ahí la importancia de la valoración del dolor lumbar en la gestión de la incapacidad temporal por contingencias comunes.


La valoración del dolor en el paciente con lumbalgia se realizará abordando cinco aspectos fundamentales:
 Características clínicas del dolor
 Discapacidad y calidad de vida por dolor lumbar.
 Respuesta psicológica al dolor
 Consumo de recursos para control del dolor
 Valoración de simulación.

Características clínicas del dolor lumbar

La valoración del dolor se realizará mediante la entrevista clínica o mediante estimaciones cuantitativas, cuestionarios, procedimientos de autorregistro o procedimientos de evaluación psicofisiológica (estudios neurofisiológicos, potenciales evocados, SPECT, etc.).
Dentro de los instrumentos con los que se cuenta para valorar el dolor crónico encontramos las Escalas de Evaluación de la Intensidad de Dolor, como la Escala Analógico Visual (EAV), el Cuestionario del dolor de McGuill (MPQ), el Inventario Multidimensional de West Haven Yale del Dolor (IMWHYD), la Escala Multidimensional de Locus de Control de Salud (EMLCS), el Inventario de Creencias y Percepción del Dolor (ICPD);y, más específicamente en pacientes con DL, el Cuestionario de Creencias de Miedo Evitación (CCME), y la prueba de Dibujo del Dolor (DD).
El cuestionario del dolor de McGill (Melzack, 1975) tiene dos partes: la primera proporciona una información similar a la historia clínica: datos personales, diagnóstico, historia médica, características actuales del dolor, etc. Esta información tiene carácter cualitativo. En la segunda parte se registra la intensidad del dolor en una escala numérica del 1 al 5, su localización en base a una figura humana y su caracterización, que es lo más destacable del cuestionario. Este cuestionario tiene altos niveles de fiabilidad y validez.
Los cuestionarios de personalidad no son sensibles a la determinación de la organicidad o psicogenicidad en la etiología del dolor. Sólo sirven para establecer perfiles de personalidad útiles para descartar o no la presencia de psicopatología en el sujeto que responde al cuestionario y para tener una idea global de la personalidad del mismo. Los más usados son el Cuestionario de personalidad de Eysenck (EPI), Minessota Multiphasic Personality Inventory (MMPI, Hathaway y McKinley 1943), el inventario clínico multiaxial de Million (ICMM) y el 16 Personality Factors (16-PF Cattell 1950).
Con los procedimientos de autorregistro el propio paciente registra la intensidad y frecuencia de dolor, en una hoja de registro previamente diseñada. Sus objetivos son: Recoger la información con su patrón temporal habitual; comprobar la eficacia de los tratamientos introducidos y valorar el grado de cumplimiento de los tratamientos para el dolor. Los más frecuentes son el Diario de Dolor (Pozzi) y el Indicador de Patrón de actividad (Fordyce). Sólo se recomienda su utilización en pacientes convenientemente motivados, por lo que su utilidad en pacientes de baja laboral es limitada.
Los procedimientos de valoración clínica del dolor basados en la detección de cambios fisiológicos por dolor (termógrafía, pulsioximetría, dermatómetro, respuesta simpática cutánea), umbrales de sensación y dolor (algómetro, vibrómetro, electromiografía) y umbrales térmicos (termotest) resultan engorrosos para la práctica clínica diaria, por lo que su uso y utilidad es muy limitada.

Discapacidad y calidad de vida por dolor lumbar

El dolor puede interferir con algunas actividades cotidianas y producir incapacidad física. Pero el dolor y la incapacidad son aspectos distintos que no se correlacionan entre sí, por lo que es un error usar escalas que miden el dolor para valorar la incapacidad física, o viceversa.
La escalas de discapacidad sirven para medir de forma válida y fiable la intensidad del dolor, el grado de incapacidad física y la calidad de vida de los pacientes 11,12. No resultan adecuadas para comparar el grado de afectación entre distintos pacientes.
Las escalas son útiles para hacer un seguimiento fiable de la evolución de un paciente. El valor de cada escala se correlacionar mejor con el aspecto que mide (dolor, incapacidad o calidad de vida) que cualquier otro tipo de prueba (Rx, TAC, RM o EMG).
Permiten determinar en cada momento el objetivo terapéutico prioritario. Por ejemplo, en casos de dolor muy intenso y una pequeña incapacidad, el tratamiento antiálgico debe ser prioritario. Si existe poco dolor pero mayor incapacidad, la rehabilitación física debe ser prioritaria.
Son escalas específicas para medir la intensidad del dolor lumbar la escala de Oswestry (Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire) y la Back Pain Classification Scale (BPCS). La escala de Oswestry es la escala más usada y recomendada, junto con la escala de Roland-Morris, y está adaptada a la población española. Se puede rellenar sin la presencia del entrevistador. Es un cuestionario corto, que consta sólo de 10 ítems con 6 opciones derespuesta de fácil comprensión. Tiene valor predictivo de cronificación del dolor, de duración de la baja laboral y del resultado del tratamiento conservador o quirúrgico 13. La escala BPCS permite diferenciar entre dolor orgánico y psicológico y es autoadministrada 14.
Son escalas específicas para medir la incapacidad física por dolor lumbar la escala de Roland-Morris (Roland Disability Questionnaire) 15, el Low Back Outcome Store (LBOS) 16, el cuestionario de dolor de Dallas (The Dallas Pain Questionnaire) y el Cuestionario de dolor de Québec (The Quebec Back Pain Disability Scale), no estando estas dos últimas escalas validadas en castellano.
Las escalas más usadas en castellano para la evaluación de la calidad de vida relacionada con la salud son la Sickness Impact Profile (SIP), el perfil de salud de Nottingham, el Short Form-36 health Survey y la EuroQol Quality of Life Scale.

Respuesta psicológica al dolor

La respuesta al dolor crónico es un factor muy importante en la determinación de la capacidad laboral por dolor lumbar. Los aspectos psicológicos más frecuentes del dolor crónico son la percepción de fracaso de los recursos terapéuticos; exceso de reposo y reducción de la actividad física; abuso y dependencia de narcóticos y psicofármacos; trastornos del sueño,alteraciones del humor y cambios de ánimo; deterioro de las habilidades de comunicación y relaciones sociales; falta de autonomía y problemas de relación y equilibrio familiar. El dolor crónico puede provocar depresión y a su vez, la depresión disminuye el umbral doloroso.
Puede ser de utilidad en casos de dolor lumbar crónico el uso de instrumentos específicos para valoración de sintomatología asociada, como el Inventario de Depresión de Beck, las Escalas de Depresión y Melancolía de Hamilton, el Inventario de Ansiedad de Estado-Rasgo, la Escala de Ansiedad de Hamilton, y el cuestionario de Goldberg para ansiedad y depresión.

Consumo de recursos por el dolor lumbar

Resulta frecuente en la práctica clínica encontrar pacientes mal tratados, con un tratamiento analgésico insuficiente o con mal cumplimiento de éste. La mejoría clínica del paciente con dolor lumbar puede estar influenciada por un incorrecto tratamiento para el dolor, por lo que resulta imprescindible interrogar al paciente acerca del consumo de recursos analgésicos. La anamnesis analgésica debe centrarse en preguntar qué medicación toma el paciente, si lo hace con una posología adecuada, a qué escalón analgésico pertenece, si existe tratamiento coadyuvante, o si existe consumo de otros recursos analgésicos y de rehabilitación (fisioterapia, valoración por Unidades del Dolor, etc.).

Valoración de simulación

Excede del propósito de esta revisión el hacer una descripción exhaustiva acerca del diagnóstico de simulación en patología lumbar, remitiendo al lector a otros tratados sobre este tema 17. La incidencia de simulación La incidencia de simulación en pacientes con dolor crónico se sitúa en torno al 1,25-10,4% 18, por lo que resulta fácil comprender la relevancia del diagnóstico de simulación en patología lumbar.
El DSM IV-TR 19 define simulación como la”producción intencionada de síntomas físicos o psicológicos desproporcionados o falsos, motivados por incentivos externos”. Esta definición, para hacer el diagnóstico de simulación, exige demostrar la presencia de intencionalidad y de ganancia secundaria o terciaria, lo que resulta inviable muchas veces en la práctica clínica. Para soslayar esta limitación han surgido dos términos relacionados con la simulación: El estilo de respuesta anormal o distorsionado (ERAD) y el estilo de respuesta no fidedigno (ERNOF) 20.
El ERAD es un patrón de respuesta del enfermo que mantiene relación de causalidad débil o inexistente con respecto al agente lesional documentado. El ERNOF es igual que el anterior, pero con existencia de semiología clínica y/o exploratoria que resta credibilidad a las manifestaciones del enfermo.
El ERAD es un intento de reconducir circunstancias adversas. Aunque la adaptación suele entenderse desarrollada frente circunstancias o eventos desfavorables, las expectativas de ganancia condicionan otro tipo de mecanismo adaptativa, modificando el tipo de respuesta ante el médico. Responde a un mecanismo de producción multidimensional (somático, psicológico,social y laboral) y, por tanto, su estudio debe responder a a esta multiaxialidad (modelo biopsicosocial).
Existen varios tipos de ERAD: Adaptativas, neuróticas o de conversión, postraumáticas, laborales y la simulación verdadera.
Se habla de Conducta anómala ante la enfermedad (“Abnormal Illness Behaviour) cuando nos encontramos con una conducta ante la enfermedad maladaptativa, desproporcionada a la patología física, y que resulta más atribuible a las alteraciones cognitivas y afectivas asociadas que a la enfermedad física objetiva.
Los trastornos somatoformes se diagnostican cuando la sintomatología física no se correlaciona con una patología demostrable o un mecanismo que explique el dolor razonablemente. Estos pacientes no fingen la enfermedad intencionadamente como en la simulación o los trastornos fácticos.
El trastorno fáctico difiere de la simulación verdadera en que no hay otra motivación para los síntomas que el obtener un rol de enfermo.
El síndrome de incapacidad hace referencia a aquellos casos en que después de un accidente (laboral), el paciente sigue aquejando síntomas mucho después de que exista evidencia objetiva de que la curación ha ocurrido. En este síndrome son más frecuentes los síntomas inespecíficos claves en determinadas profesiones (taxistas con vértigo, albañiles con inestabilidad, etc.).

Debe sospecharse simulación si existen algunas o todas las siguientes circunstancias:
 Presentación en contexto médico-legal
 Discrepancia acusada entre el estrés o la alteración explicados por la persona y los datos objetivos de la exploración médica.
 Falta de cooperación durante la valoración diagnóstica e incumplimiento del régimen de tratamiento prescrito.
 Presentación de un trastorno antisocial de la personalidad.
 Elementos de causalidad inconsistentes
 Detección de datos anamnésicos sospechosos
 Detección de datos sospechosos en la exploración
 Quiebra o transgresión de los plazos estándar de estabilización o curación.
 Indicadores sociolaborales adversos (pago directo, insatisfacción laboral, etc.).

Una vez establecida la sospecha de simulación, el diagnóstico clínico de simulación se realizará mediante la detección en la anamnesis y exploración física de inconsistencias, incongruencias, discrepancias y contradicciones (tabla 2).


Waddell et al 21 identificaron ocho signos conductuales que identifican con alta sensibilidad problemas no estructurales en pacientes con dolor lumbar, a saber: Molestia o disconfort superficial; molestias o disconfort de distribución no anatómica; cargas axiales; rotación simulada; maniobra de Lasègue en distracción; cambio sensitivo regional; debilidad motora regional; e hiperreacción.
Estos signos fueron agrupados en cinco categorías:

 Test de simulación (carga axial, rotación simulada del tronco)
 Distracción (Lasègue sentado vs supino, Lasègue indirecto)
 Disturbios regionales (fenómeno de rueda dentada, distribución no miotómica de una debilidad motora,pérdida sensitiva de distribución no anatómica).
 Dolorimiento no específico (dolorimiento superficial o no anatómico)
 Hiperrreacción (verbalización excesiva ante el dolor, expresión facial ante el dolor excesiva, episodios de desmayos, sudoración excesiva).

Si un signo es positivo, se considera que la categoría a la que pertenece es puntuada como positiva. Algunas patologías pueden producir alguno de estos signos (pe cambio sensitivo por estenosis de canal): descontar el positivo correspondiente. Son precisas tres o más categorías puntuadas como positivas (de las cinco totales) para que pueda sospecharse de la no organicidad de las manifestaciones.
Existen una serie de test útiles para el diagnóstico de simulación, pero son poco usados en la clínica. Son test de personalidad (MMPI, Millon Clinical Multiaxial Inventory (escalas DIS y BEB), WAIS-R y Test proyectivos: Roscharch, Índice compuesto de simulación de incapacidad) y test de elección forzada.

Conclusión

La relevancia socioeconómica del dolor lumbar crónico hacen imprescindible una correcta valoración del trabajador con lumbalgia. Esta valoración se ha de hacer teniendo en cuenta un enfoque amplio y multifactorial que ponga especial énfasis en el estudio de las características del dolor lumbar.

Bibliografía

1. Humbría A, Carmona L, Peña JL, Ortiz AM. Impacto poblacional del dolor lumbar en España: resultados del estudio EPISER. Revista española de reumatología 2002;29(10):471-478.
2. Muñoz-Gómez J. Epidemiología del dolor lumbar crónico. En: Abordajes terapéuticos en el dolor lumbar crónico. Madrid: Ed. Fundación Grünenthal. 2003. p. 23-8.
3. González Viejo MA, Condón Huerta MJ .Incapacidad por dolor lumbar en España. Med Clin 2000; 114:491-92.
4.Waddell G, Turk DC. Clinical assessment of low back pain. In DC. Turk, R.. Melzack (Eds). Handbook of pain assessment. New Cork: Guilford Press 1992.
5. Proctor T, Gatchel RJ, Robinson RC. Psychosocial factors and risk of pain and disability. Occup Med. 2000 Oct-Dec;15(4):803-12, v.
6. Steenstra IA, Verbeek JH, Heymans MW, Bongers PM. Prognostic factors for duration of sick leave in patients sick listed with acute low back pain: a systematic review of the literature. Occup Environ Med. 2005 Dec;62(12):851-60.
7. Lotters F, Burdorf A. Prognostic factors for duration of sickness absence due to musculoskeletal disorders. Clin J Pain. 2006 Feb;22(2):212-21.
8. Johanning E. Evaluation and management of occupational low back disorders. Am J Ind Med 2000; 37:94-111.
9. Bravo PA, González-Durán R. Valoración clínica de los factores psicológicos que intervienen en el dolor lumbar crónico. Rev. Soc. Esp. Dolor 8:Supl. II, 48-69, 2001.
10. Melzack R. The McGill pain questionnaire: Major properties and scoring methods. Pain 1975; 1: 277-299.
11. Garcia Pérez F, Flórez García M. Escalas de valoración funcional. En: Dolor Lumbar, clínica y rehabilitación. Miranda JL y Flórez MT. Grupo Aula Médica 1996; 195-231.
12. Kovacs FM et al.. La Web de la espalda. Fundación Kovacs. 2003. www.espalda.org.
13. Alcántara-Bumbiedro MT, Flórez-García MT, Echávarri-Pérez C y García Pérez F. Escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry. Rehabilitación. 2006; 40 (3): 150-8.
14. Leavitt F, Garron DC, Whisler WW, et al. Affective and sensory dimensions of back pain. Pain 1978; 4:273-281.
15. Kovacs FM, Llober J, Gil del Real MT, Abraria V, Gestoso M, Fernández C. Validation of spanish versión of Roland Morris questionnaire. Spine. 2002; 27: 538-42.
16. Morata Crespo AB, Tris Ara MJ, de Miguel Negro M, Torrijos Tejada M. Adaptación transcultural del cuestionario LBOS a la población española. Rehabilitación. 2006; 40 (3): 132-40.
17. Aso Escario J, Martínez-Quiñones JV, Arreguí Calvo R. Simulación en patología espinal. Grupo 2 Comunicación Médica SL. Madrid,2005.
18. Fishbain DA, Cutler R, Rosomoff HL, Rosomoff RS. Chronic pain disability exaggeration/malingering and submaximal effort research.Clin J Pain 1999; 15:244-74.
19. DSM IV-TR.Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Texto revisado.Masson, SA (ED.). Barcelona 2002.
20. Rogers R, Gillis RJ, Dickens SE, Bagby RM. Standarized assessment of malingering: validation of SIRS. Psychol assess J clin consult Psychol 1991; 3: 89-96.
21. Waddell G, McCullochJA, Kummel E et al. Nonorganic physical signs in low back pain. Spine 1980; 5:117-25.