Introducción a esta web Medicina Física y Rehabilitación-Rehabilitación a la vera del paciente

Esta es la página personal del Dr. Francisco Manuel Martín del Rosario, médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación español.

Este blog es una página dedicada especialmente a médicos especialistas en Medicina Física y Rehabilitación, en la que proporcionan recursos para la consulta diaria del especialista, revisiones de medicina basada en la evidencia, recursos de Formación médica continuada y opiniones acerca de la especialidad de Medicina Física y Rehabilitación.

Además, proporciona a los pacientes internautas que visiten el blog recursos de interés para su autocuidado, sin pretender nunca que la información contenida en este blog sea sustituto de la relación médico-paciente, adecuada e imprescindible para el cuidado de su salud.

miércoles, 31 de diciembre de 2008

Ante los problemas de la rehabilitación: pensar

Debe ser por lo de Navidad y por mis hijos que me tienen enamorados, y porque sufro un Sd. de Estocolmo con PlayHouse Disney (es el único canal de Tv que veo), cada vez que oigo esta canción (De "Mis Amigos Tigger y Pooh") , creo que para solucionar los problemas de la Medicina Física y Rehabilitación sólo hay que pensar un poquito más, con alegría, y sin hacer daño a nadie.
Los dibujos, maravillosos, y la canción se las recomiendo. No se preocupen, tras las fiestas me pondré serio otra vez.

Canales de video para fisioterapia y rehabilitación




Aparte de YouTube, en donde hasta ahora podíamos encontrar algunos videos interesantes de terapia físcia, fisioterapia, técnicas concretas, rehabilitación asistida por robots, etc., y de VideoJub, más minoritario, resulta que existe un canal de video específico para fisioterapeutas, el Physical Therapy Channel, con multitud de videos de fisioterapia. Será interesante bucear en él, especialmente para obtener recursos para docencia.
Existen incluso audiocast de revisiones sistemáticas, para poderlos oir con tu iPod o en tu ordenador, aunque en este caso son de pago.
Y es que como se canta en la Verbena de la Paloma: "El aceite de ricino
ya no es malo de tomar. Se administra en pildoritas y el efecto es siempre igual.
Hoy las ciencias adelantan que es una barbaridad. !Es una brutalidad! !Es una bestialidad!"

Servicio de actualizaciones de revisiones sistemáticas de la Colaboración Cochrane

Se ha instalado una nueva utilidad en este blog y es la capacidad de recibir vía RSS las últimas actualizaciones de los grupos de trabajo de la Colaboración Cochrane relacionadas con nuestra especialidad.
Las alertas de nuevas revisiones las recibireis en la columna lateral izquierda, por debajo de los ejercicios para pacientes.

Feliz Navidad y Año Nuevo a todos



Cada uno de nosotros desea algo para este año 2009 que empieza.¡Qué todos tengais un año pleno y lleno de felicidad!
De regalo, con permiso de la fuente, una foto del Belén de Arena de la Playa de Las Canteras de Las Palmas de Gran Canaria.
Y Junto con ella, mi deseo más importante para este año y mi vida, hacer feliz a mi angeloso.

Original: consideraciones acerca del Uso de toxina botulínica en MATEPSS


En España hay verdaderos maestros en el tratamiento del Sd. miofascial cervical y esguince cervical con toxina botulínica (Javier Juan, Fenollosa, Roser Garreta, etc). con experiencia en el ámbito laboral de las MATEPSS. O sea, que no voy a aportar nada. Salvo únicamente algunas consideraciones que creo importantes derivadas de mi experiencia en el ámbito de la Rehabilitación y Medicina en MATEPSS (en especial en el seno de la Sociedad Canaria de Medicina Asistencial Laboral)y que os quiero transmitir, para aquellos interesados en la asistencia laboral.
A priori, la toxina botulínica no tiene una relación coste-beneficio adecuada. Y por lo general, los pacientes subsidiarios de ser infiltrados con toxina botulínica en una MATEPSS son aquellos que van a acabar en una incapacidad laboral permanente, por lo que eso condiciona la decisión de realizar el gasto del tratamiento con toxina (caro, relación costo-beneficio incierta o negativa y no reduce duración de IT, al menos en estudios comparados). Es por ello por lo que, aunque casi todos los rehabilitadores que trabajan en mutuas infiltren toxina botulínica, su uso no se geenralice.
Las condiciones que creo deben modular el uso de toxina botulínica en MATEPSS son las siguientes:
a. Usarla sólo en pacientes estabilizados, siempre bajo una determinación adecuada de contingencia y dentro de un plan terapéutico.
b. Es imprescindible que el médico que infiltre conozca conceptos de medicina asistencial laboral.
c. Aunque hay estudios de su eficacia en esguince cervical, existe un alto riesgo de no mejoría clínica (por consideraciones extrasanitarias).
d. En pacientes con esguinces cervicales o lumbares derivados de accidentes de tráfico, comentar el caso antes con las direcciones de las mutuas, de cara a plantear el recobro de la compañía aseguradora de tráfico.
e. El paciente ideal en MATEPSS:
1. El paciente postoperado de raquis con contractura persistente
2. Esguinces cervicales crónicos sin litigiosidad
3. Lumbalgias significativas con contracturas importantes, considerando únicamente una sóla prueba terapéutica, y no más. En el caso del tratamiento con toxina botulínica, no considerar nuevas reinfiltraciones si ineficacia manifiesta al primer tratamiento.


Aparte de esto, reconozco mi pequeñez comparado con los sabios en el uso de la toxina para dolor miofascial, como comenté antes. Sus artículos, charlas y ellos en persona os pueden dar mejores informaciones que la que os puedo aportar. Pero por si a alguien le puede venir bien repasar su uso para dolor en C. cervical, os adjunto la charla que di en el III Congreso de la Sociedad Canaria de Medicina Asistencial Laboral.



Pdta: Mira que llevo años haciendo tratamientos con toxina botulínica para Sd. miofascial y ya tendría que haberme acostumbrado... Pero cada vez que lo hago, me siento como el de la foto (sacada de la web, y creo sin derechos de autor; si no, que me perdone encarecidamente).

Interpretación del dolor lumbar en la gestión de la incapacidad temporal por contingencia común




Otro de los pilares que estimo básicos en la labor del médico de rehabilitación en una mutua es la interpretación del dolor y la discapacidad, especialmente en la causa más frecuente de incapacidad temporal, el dolor lumbar. Por eso creo que estos conceptos deben ser de uso común entre los "valientes" rehabilitadores que se adentren en las mutuas como consultores. Ningún especialista puede hacer una evaluación mejor del dolor y la discapacidad por dolor lumbar que el médico rehabilitador, y por eso debemos estar en todos estos campos (aseguradoras, mutuas, Inspección de Servicios Sanitarios,...) donde hay que demostrarlo.

La siguiente revisión, original de este mismo autor que suscribe, espero que ayude a los que se inician en este campo, sin mayores pretenciones que ésta y sin pretender ser un tratado sobre este tema.

Interpretación del dolor lumbar en la gestión de la incapacidad temporal por contingencia común


Resumen
La gestión de la IT por contingencias comunes (CC) en el dolor lumbar tiene unas características específicas. Tiene más valor predictivo de incapacidad por dolor lumbar las características del dolor que los hallazgos morfológicos en las pruebas complementarias o la exploración física. La correcta valoración de la IT por lumbalgia se realizará con la evaluación de las características clínicas del dolor; la discapacidad y calidad de vida por dolor lumbar; la respuesta psicológica al dolor; el consumo de recursos para control del dolor; y el diagnóstico de simulación.
Tipo de artículo: Revisión.Original.


Introducción

La prevalencia de la lumbalgia en la población española adulta es de un 14% y en un tercio de los pacientes el dolor es de intensidad importante. Un 40% consulta a su médico por este motivo y un 4,3% acude a un servicio de urgencias. En un 15%, la lumbalgia les obliga a guardar cama y en un 22% les incapacita para actividades laborales. Genera 2 millones de consultas / año en Medicina Primaria 1. Es la causa más frecuente de limitación de la actividad laboral en individuos de menos de 50 años 2, ocupando el tercer lugar en mayores de esta edad. La media de número de días de baja por lumbalgia en nuestro país fue de 21,9 días en un estudio que valoraba el periodo entre los años 1993 y 1997 3.
La Incapacidad Temporal (IT) es la imposibilidad transitoria o permanente de realizar total o parcialmente el trabajo en la que se encuentra un asegurado por una enfermedad (común o profesional) o por accidente (sea o no de trabajo). El objetivo del control de la IT es asegurar que su prescripción es adecuada, tanto en el inicio como en su duración; se trata pues de garantizar una gestión responsable de este recurso de protección social .
La gestión de la IT por contingencias comunes (CC) en el dolor lumbar tiene unas características específicas que son el objetivo de este manuscrito. El hecho de que en la mayoría de los casos de dolor lumbar no se pueda identificar una etiología única (lumbalgia inespecífica) y de que en la mayoría de los casos de dolor lumbar los procedimientos de valoración clínica (exploración clínica, pruebas complementarias) tienen bajos niveles de reproductibilidad entre los diversos médicos que exploran a un paciente con lumbalgia 4, obliga a considerar otros aspectos para determinar la discapacidad laboral por dolor lumbar.
En la actualidad sabemos que ni los hallazgos de la exploración física ni los hallazgos morfológicos (resonancia magnética, tomografía axial computadorizada, radiografías simples) son predictores de la discapacidad laboral por lumbalgia. Sí lo son por el contrario la presencia de historia previa de dolor lumbar, los factores individuales y psicosociales del paciente y el grado de satisfacción laboral 5. Así, si basamos la valoración de la capacidad laboral en los datos derivados del diagnóstico médico clásico (exploración, pruebas complementarias) estaremos cometiendo un error importante.
La intensidad del dolor lumbar, una historia previa de dolor lumbar incapacitante, la presencia de dolor irradiado, altos niveles de discapacidad por dolor lumbar son, con una alta correlación estadística, factores pronósticos adversos para la reincorporación laboral y para que la baja laboral sea de mayor duración 6,7. Por lo tanto, podemos ver cómo la valoración de las características del dolor lumbar y la medición de la discapacidad puede proporcionarnos más información sobre el grado de incapacidad laboral que cualquier otro aspecto del dolor lumbar. De ahí la importancia de la valoración del dolor lumbar en la gestión de la incapacidad temporal por contingencias comunes.


La valoración del dolor en el paciente con lumbalgia se realizará abordando cinco aspectos fundamentales:
 Características clínicas del dolor
 Discapacidad y calidad de vida por dolor lumbar.
 Respuesta psicológica al dolor
 Consumo de recursos para control del dolor
 Valoración de simulación.

Características clínicas del dolor lumbar

La valoración del dolor se realizará mediante la entrevista clínica o mediante estimaciones cuantitativas, cuestionarios, procedimientos de autorregistro o procedimientos de evaluación psicofisiológica (estudios neurofisiológicos, potenciales evocados, SPECT, etc.).
Dentro de los instrumentos con los que se cuenta para valorar el dolor crónico encontramos las Escalas de Evaluación de la Intensidad de Dolor, como la Escala Analógico Visual (EAV), el Cuestionario del dolor de McGuill (MPQ), el Inventario Multidimensional de West Haven Yale del Dolor (IMWHYD), la Escala Multidimensional de Locus de Control de Salud (EMLCS), el Inventario de Creencias y Percepción del Dolor (ICPD);y, más específicamente en pacientes con DL, el Cuestionario de Creencias de Miedo Evitación (CCME), y la prueba de Dibujo del Dolor (DD).
El cuestionario del dolor de McGill (Melzack, 1975) tiene dos partes: la primera proporciona una información similar a la historia clínica: datos personales, diagnóstico, historia médica, características actuales del dolor, etc. Esta información tiene carácter cualitativo. En la segunda parte se registra la intensidad del dolor en una escala numérica del 1 al 5, su localización en base a una figura humana y su caracterización, que es lo más destacable del cuestionario. Este cuestionario tiene altos niveles de fiabilidad y validez.
Los cuestionarios de personalidad no son sensibles a la determinación de la organicidad o psicogenicidad en la etiología del dolor. Sólo sirven para establecer perfiles de personalidad útiles para descartar o no la presencia de psicopatología en el sujeto que responde al cuestionario y para tener una idea global de la personalidad del mismo. Los más usados son el Cuestionario de personalidad de Eysenck (EPI), Minessota Multiphasic Personality Inventory (MMPI, Hathaway y McKinley 1943), el inventario clínico multiaxial de Million (ICMM) y el 16 Personality Factors (16-PF Cattell 1950).
Con los procedimientos de autorregistro el propio paciente registra la intensidad y frecuencia de dolor, en una hoja de registro previamente diseñada. Sus objetivos son: Recoger la información con su patrón temporal habitual; comprobar la eficacia de los tratamientos introducidos y valorar el grado de cumplimiento de los tratamientos para el dolor. Los más frecuentes son el Diario de Dolor (Pozzi) y el Indicador de Patrón de actividad (Fordyce). Sólo se recomienda su utilización en pacientes convenientemente motivados, por lo que su utilidad en pacientes de baja laboral es limitada.
Los procedimientos de valoración clínica del dolor basados en la detección de cambios fisiológicos por dolor (termógrafía, pulsioximetría, dermatómetro, respuesta simpática cutánea), umbrales de sensación y dolor (algómetro, vibrómetro, electromiografía) y umbrales térmicos (termotest) resultan engorrosos para la práctica clínica diaria, por lo que su uso y utilidad es muy limitada.

Discapacidad y calidad de vida por dolor lumbar

El dolor puede interferir con algunas actividades cotidianas y producir incapacidad física. Pero el dolor y la incapacidad son aspectos distintos que no se correlacionan entre sí, por lo que es un error usar escalas que miden el dolor para valorar la incapacidad física, o viceversa.
La escalas de discapacidad sirven para medir de forma válida y fiable la intensidad del dolor, el grado de incapacidad física y la calidad de vida de los pacientes 11,12. No resultan adecuadas para comparar el grado de afectación entre distintos pacientes.
Las escalas son útiles para hacer un seguimiento fiable de la evolución de un paciente. El valor de cada escala se correlacionar mejor con el aspecto que mide (dolor, incapacidad o calidad de vida) que cualquier otro tipo de prueba (Rx, TAC, RM o EMG).
Permiten determinar en cada momento el objetivo terapéutico prioritario. Por ejemplo, en casos de dolor muy intenso y una pequeña incapacidad, el tratamiento antiálgico debe ser prioritario. Si existe poco dolor pero mayor incapacidad, la rehabilitación física debe ser prioritaria.
Son escalas específicas para medir la intensidad del dolor lumbar la escala de Oswestry (Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire) y la Back Pain Classification Scale (BPCS). La escala de Oswestry es la escala más usada y recomendada, junto con la escala de Roland-Morris, y está adaptada a la población española. Se puede rellenar sin la presencia del entrevistador. Es un cuestionario corto, que consta sólo de 10 ítems con 6 opciones derespuesta de fácil comprensión. Tiene valor predictivo de cronificación del dolor, de duración de la baja laboral y del resultado del tratamiento conservador o quirúrgico 13. La escala BPCS permite diferenciar entre dolor orgánico y psicológico y es autoadministrada 14.
Son escalas específicas para medir la incapacidad física por dolor lumbar la escala de Roland-Morris (Roland Disability Questionnaire) 15, el Low Back Outcome Store (LBOS) 16, el cuestionario de dolor de Dallas (The Dallas Pain Questionnaire) y el Cuestionario de dolor de Québec (The Quebec Back Pain Disability Scale), no estando estas dos últimas escalas validadas en castellano.
Las escalas más usadas en castellano para la evaluación de la calidad de vida relacionada con la salud son la Sickness Impact Profile (SIP), el perfil de salud de Nottingham, el Short Form-36 health Survey y la EuroQol Quality of Life Scale.

Respuesta psicológica al dolor

La respuesta al dolor crónico es un factor muy importante en la determinación de la capacidad laboral por dolor lumbar. Los aspectos psicológicos más frecuentes del dolor crónico son la percepción de fracaso de los recursos terapéuticos; exceso de reposo y reducción de la actividad física; abuso y dependencia de narcóticos y psicofármacos; trastornos del sueño,alteraciones del humor y cambios de ánimo; deterioro de las habilidades de comunicación y relaciones sociales; falta de autonomía y problemas de relación y equilibrio familiar. El dolor crónico puede provocar depresión y a su vez, la depresión disminuye el umbral doloroso.
Puede ser de utilidad en casos de dolor lumbar crónico el uso de instrumentos específicos para valoración de sintomatología asociada, como el Inventario de Depresión de Beck, las Escalas de Depresión y Melancolía de Hamilton, el Inventario de Ansiedad de Estado-Rasgo, la Escala de Ansiedad de Hamilton, y el cuestionario de Goldberg para ansiedad y depresión.

Consumo de recursos por el dolor lumbar

Resulta frecuente en la práctica clínica encontrar pacientes mal tratados, con un tratamiento analgésico insuficiente o con mal cumplimiento de éste. La mejoría clínica del paciente con dolor lumbar puede estar influenciada por un incorrecto tratamiento para el dolor, por lo que resulta imprescindible interrogar al paciente acerca del consumo de recursos analgésicos. La anamnesis analgésica debe centrarse en preguntar qué medicación toma el paciente, si lo hace con una posología adecuada, a qué escalón analgésico pertenece, si existe tratamiento coadyuvante, o si existe consumo de otros recursos analgésicos y de rehabilitación (fisioterapia, valoración por Unidades del Dolor, etc.).

Valoración de simulación

Excede del propósito de esta revisión el hacer una descripción exhaustiva acerca del diagnóstico de simulación en patología lumbar, remitiendo al lector a otros tratados sobre este tema 17. La incidencia de simulación La incidencia de simulación en pacientes con dolor crónico se sitúa en torno al 1,25-10,4% 18, por lo que resulta fácil comprender la relevancia del diagnóstico de simulación en patología lumbar.
El DSM IV-TR 19 define simulación como la”producción intencionada de síntomas físicos o psicológicos desproporcionados o falsos, motivados por incentivos externos”. Esta definición, para hacer el diagnóstico de simulación, exige demostrar la presencia de intencionalidad y de ganancia secundaria o terciaria, lo que resulta inviable muchas veces en la práctica clínica. Para soslayar esta limitación han surgido dos términos relacionados con la simulación: El estilo de respuesta anormal o distorsionado (ERAD) y el estilo de respuesta no fidedigno (ERNOF) 20.
El ERAD es un patrón de respuesta del enfermo que mantiene relación de causalidad débil o inexistente con respecto al agente lesional documentado. El ERNOF es igual que el anterior, pero con existencia de semiología clínica y/o exploratoria que resta credibilidad a las manifestaciones del enfermo.
El ERAD es un intento de reconducir circunstancias adversas. Aunque la adaptación suele entenderse desarrollada frente circunstancias o eventos desfavorables, las expectativas de ganancia condicionan otro tipo de mecanismo adaptativa, modificando el tipo de respuesta ante el médico. Responde a un mecanismo de producción multidimensional (somático, psicológico,social y laboral) y, por tanto, su estudio debe responder a a esta multiaxialidad (modelo biopsicosocial).
Existen varios tipos de ERAD: Adaptativas, neuróticas o de conversión, postraumáticas, laborales y la simulación verdadera.
Se habla de Conducta anómala ante la enfermedad (“Abnormal Illness Behaviour) cuando nos encontramos con una conducta ante la enfermedad maladaptativa, desproporcionada a la patología física, y que resulta más atribuible a las alteraciones cognitivas y afectivas asociadas que a la enfermedad física objetiva.
Los trastornos somatoformes se diagnostican cuando la sintomatología física no se correlaciona con una patología demostrable o un mecanismo que explique el dolor razonablemente. Estos pacientes no fingen la enfermedad intencionadamente como en la simulación o los trastornos fácticos.
El trastorno fáctico difiere de la simulación verdadera en que no hay otra motivación para los síntomas que el obtener un rol de enfermo.
El síndrome de incapacidad hace referencia a aquellos casos en que después de un accidente (laboral), el paciente sigue aquejando síntomas mucho después de que exista evidencia objetiva de que la curación ha ocurrido. En este síndrome son más frecuentes los síntomas inespecíficos claves en determinadas profesiones (taxistas con vértigo, albañiles con inestabilidad, etc.).

Debe sospecharse simulación si existen algunas o todas las siguientes circunstancias:
 Presentación en contexto médico-legal
 Discrepancia acusada entre el estrés o la alteración explicados por la persona y los datos objetivos de la exploración médica.
 Falta de cooperación durante la valoración diagnóstica e incumplimiento del régimen de tratamiento prescrito.
 Presentación de un trastorno antisocial de la personalidad.
 Elementos de causalidad inconsistentes
 Detección de datos anamnésicos sospechosos
 Detección de datos sospechosos en la exploración
 Quiebra o transgresión de los plazos estándar de estabilización o curación.
 Indicadores sociolaborales adversos (pago directo, insatisfacción laboral, etc.).

Una vez establecida la sospecha de simulación, el diagnóstico clínico de simulación se realizará mediante la detección en la anamnesis y exploración física de inconsistencias, incongruencias, discrepancias y contradicciones (tabla 2).


Waddell et al 21 identificaron ocho signos conductuales que identifican con alta sensibilidad problemas no estructurales en pacientes con dolor lumbar, a saber: Molestia o disconfort superficial; molestias o disconfort de distribución no anatómica; cargas axiales; rotación simulada; maniobra de Lasègue en distracción; cambio sensitivo regional; debilidad motora regional; e hiperreacción.
Estos signos fueron agrupados en cinco categorías:

 Test de simulación (carga axial, rotación simulada del tronco)
 Distracción (Lasègue sentado vs supino, Lasègue indirecto)
 Disturbios regionales (fenómeno de rueda dentada, distribución no miotómica de una debilidad motora,pérdida sensitiva de distribución no anatómica).
 Dolorimiento no específico (dolorimiento superficial o no anatómico)
 Hiperrreacción (verbalización excesiva ante el dolor, expresión facial ante el dolor excesiva, episodios de desmayos, sudoración excesiva).

Si un signo es positivo, se considera que la categoría a la que pertenece es puntuada como positiva. Algunas patologías pueden producir alguno de estos signos (pe cambio sensitivo por estenosis de canal): descontar el positivo correspondiente. Son precisas tres o más categorías puntuadas como positivas (de las cinco totales) para que pueda sospecharse de la no organicidad de las manifestaciones.
Existen una serie de test útiles para el diagnóstico de simulación, pero son poco usados en la clínica. Son test de personalidad (MMPI, Millon Clinical Multiaxial Inventory (escalas DIS y BEB), WAIS-R y Test proyectivos: Roscharch, Índice compuesto de simulación de incapacidad) y test de elección forzada.

Conclusión

La relevancia socioeconómica del dolor lumbar crónico hacen imprescindible una correcta valoración del trabajador con lumbalgia. Esta valoración se ha de hacer teniendo en cuenta un enfoque amplio y multifactorial que ponga especial énfasis en el estudio de las características del dolor lumbar.

Bibliografía

1. Humbría A, Carmona L, Peña JL, Ortiz AM. Impacto poblacional del dolor lumbar en España: resultados del estudio EPISER. Revista española de reumatología 2002;29(10):471-478.
2. Muñoz-Gómez J. Epidemiología del dolor lumbar crónico. En: Abordajes terapéuticos en el dolor lumbar crónico. Madrid: Ed. Fundación Grünenthal. 2003. p. 23-8.
3. González Viejo MA, Condón Huerta MJ .Incapacidad por dolor lumbar en España. Med Clin 2000; 114:491-92.
4.Waddell G, Turk DC. Clinical assessment of low back pain. In DC. Turk, R.. Melzack (Eds). Handbook of pain assessment. New Cork: Guilford Press 1992.
5. Proctor T, Gatchel RJ, Robinson RC. Psychosocial factors and risk of pain and disability. Occup Med. 2000 Oct-Dec;15(4):803-12, v.
6. Steenstra IA, Verbeek JH, Heymans MW, Bongers PM. Prognostic factors for duration of sick leave in patients sick listed with acute low back pain: a systematic review of the literature. Occup Environ Med. 2005 Dec;62(12):851-60.
7. Lotters F, Burdorf A. Prognostic factors for duration of sickness absence due to musculoskeletal disorders. Clin J Pain. 2006 Feb;22(2):212-21.
8. Johanning E. Evaluation and management of occupational low back disorders. Am J Ind Med 2000; 37:94-111.
9. Bravo PA, González-Durán R. Valoración clínica de los factores psicológicos que intervienen en el dolor lumbar crónico. Rev. Soc. Esp. Dolor 8:Supl. II, 48-69, 2001.
10. Melzack R. The McGill pain questionnaire: Major properties and scoring methods. Pain 1975; 1: 277-299.
11. Garcia Pérez F, Flórez García M. Escalas de valoración funcional. En: Dolor Lumbar, clínica y rehabilitación. Miranda JL y Flórez MT. Grupo Aula Médica 1996; 195-231.
12. Kovacs FM et al.. La Web de la espalda. Fundación Kovacs. 2003. www.espalda.org.
13. Alcántara-Bumbiedro MT, Flórez-García MT, Echávarri-Pérez C y García Pérez F. Escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry. Rehabilitación. 2006; 40 (3): 150-8.
14. Leavitt F, Garron DC, Whisler WW, et al. Affective and sensory dimensions of back pain. Pain 1978; 4:273-281.
15. Kovacs FM, Llober J, Gil del Real MT, Abraria V, Gestoso M, Fernández C. Validation of spanish versión of Roland Morris questionnaire. Spine. 2002; 27: 538-42.
16. Morata Crespo AB, Tris Ara MJ, de Miguel Negro M, Torrijos Tejada M. Adaptación transcultural del cuestionario LBOS a la población española. Rehabilitación. 2006; 40 (3): 132-40.
17. Aso Escario J, Martínez-Quiñones JV, Arreguí Calvo R. Simulación en patología espinal. Grupo 2 Comunicación Médica SL. Madrid,2005.
18. Fishbain DA, Cutler R, Rosomoff HL, Rosomoff RS. Chronic pain disability exaggeration/malingering and submaximal effort research.Clin J Pain 1999; 15:244-74.
19. DSM IV-TR.Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Texto revisado.Masson, SA (ED.). Barcelona 2002.
20. Rogers R, Gillis RJ, Dickens SE, Bagby RM. Standarized assessment of malingering: validation of SIRS. Psychol assess J clin consult Psychol 1991; 3: 89-96.
21. Waddell G, McCullochJA, Kummel E et al. Nonorganic physical signs in low back pain. Spine 1980; 5:117-25.


Determinación de contingencia en patología lumbar laboral


Por mi interés en la medicina laboral, siempre he creído imprescindible que los médicos rehabilitadores tengamos más presencia en el ámbito de las mutuas de Accidente de Trabajo y Enfermedades Profesionales. Para un rehabilitador que se inicia en este ámbito resulta difícil familiarizarse con conocimientos tales como causalidad y determinación de contingencia.
La siguiente revisión propia (realizada el 2006, y por tanto, sin actualizar) intenta aclarar algunos conceptos en este sentido, y espero que sirvan al lector con conocimientos básicos.


Resumen

El presente artículo hace una revisión actualizada de los criterios de determinación de la contingencia profesional o común y de causalidad del dolor lumbar de trabajadores, en función de los diferentes estudios epidemiológicos y sobre la historia natural de las patologías del raquis lumbar. Se precisan en qué casos se puede realizar una determinación segura de la contingencia y en cuáles no.
Tipo de artículo: Revisión.Original.

Introducción.

El dolor lumbar es la causa de discapacidad laboral más importante en España, tanto en incapacidad temporal por accidentes de trabajo como por enfermedades profesionales, y es la condición médica más cara y la primera causa de discapacidad en personas menores de 45 años en los países industrializados1. En un reciente estudio sobre la actuación de los médicos de atención primaria de salud acerca del dolor lumbar, se concedió al baja laboral al 43,1% de los trabajadores con dolor lumbar. De los pacientes a los que se les da la baja laboral, el 79,1% sigue de baja 14 días después y el 27,2% a los 2 meses 2.Además, existe una tendencia creciente tanto del número de pacientes trabajadores de baja por dolor lumbar como del número de días de baja por dolor lumbar, sólo superada por la depresión y ansiedad.
De acuerdo con la legislación española (Ley General de la Seguridad Social, RD 1/1994 de 20 de junio, actualizado a fecha de 21/1/2.003, BOE 29/6/1994), el trabajador enfermo puede causar baja laboral por enfermedades derivadas de accidente laboral (AT) [Contingencia laboral], por enfermedades provocadas por el trabajo [Enfermedades Profesionales, EP] (y reconocidas como tal en el catálogo de enfermedades del anexo del R.D. 1995/78, de 12 de mayo) o por enfermedades no derivadas de accidente laboral [Contingencia Común]. La asistencia sanitaria de los pacientes que hayan sufrido un accidente laboral o enfermedad profesional es asumida, salvo excepciones, por las Mutuas de Accidente de Trabajo y Enfermedades Profesionales (MATEPSS); y la derivada de enfermedad común es asumida por el Sistema Nacional de Salud. En casos de dudas sobre si una determinada enfermedad de un trabajador es derivada de Contingencia profesional o común, el organismo competente para la determinación de la contingencia son los Equipos de Valoración de Incapacidades (EVI).
La repercusión económica del gasto generado por la asistencia sanitaria y compensación económica por el dolor lumbar en trabajadores en nuestro país se distribuye entre el Sistema Nacional de Salud y las MATEPSS. El coste del dolor lumbar es tal que genera dudas y conflictos en muchas ocasiones sobre a qué entidad corresponde la asistencia del trabajador con lumbalgia, ya que si se demuestra que el trabajador padece el dolor lumbar a consecuencia del trabajo o por circunstancias previas o no directamente relacionadas con éste, el coste repercutirá sobre las MATEPSS o sobre el sistema público de salud.
Es por ello que la determinación de la contingencia y por ende de causalidad del dolor lumbar del paciente es tan importante, y ha generado toda una serie de profesionales implicados en el análisis de la misma (EVI, departamentos de Prestaciones de las MATEPSS, Unidades de Salud Laboral, médicos, juristas, etc.).
El dolor lumbar, con o sin irradiación, es una patología extraordinariamente frecuente, pues se calcula que hasta el 80% de la población lo padece al menos una vez en la vida 3. En la mayoría de los casos el dolor lumbar es un síntoma transitorio, ya que alrededor del 80% de los pacientes retornan a su función habitual en aproximadamente dos semanas, por lo que se considera que el dolor lumbar agudo tiene un curso evolutivo autolimitado. No obstante, más de 2/3 de los pacientes con dolor lumbar agudo tendrán al menos un segundo episodio.
Por otra parte, en la mayoría de los casos de dolor lumbar no es posible establecer una causa determinada y específica de éste, denominándose entonces lumbalgia inespecífica.
Por lo tanto, probabilísticamente, la mayoría de las veces que un trabajador presenta dolor lumbar lo hace en más de una ocasión y con una etiología no determinada, lo que complica mucho la realización del análisis de la contingencia común o laboral. La presente revisión intenta precisar en qué circunstancias se puede realizar un diagnóstico de determinación de contingencia y en cuales no.
Numerosos estudios han demostrado que determinados trabajos pueden ocasionar dolor lumbar. El trabajo físico pesado, levantamientos, posturas estáticas, flexiones, torsiones y vibraciones son los factores que se han relacionado con un aumento del riesgo de dolor lumbar 4. Pese a esto, el actual catálogo de Enfermedades Profesionales vigente en España no considera el dolor lumbar como una enfermedad profesional, por lo que sólo puede ser catalogada hoy por hoy como derivado de accidente laboral o enfermedad común.
Se define como accidente de trabajo toda lesión corporal que el trabajador sufra con ocasión o por consecuencia del trabajo que ejecute por cuenta ajena ( RD 1/1994, de 20 de Julio), pero también las enfermedades o defectos, padecidos con anterioridad por el trabajador, que se agraven como consecuencia de la lesión constitutita del accidente. Por lo tanto, y según la definición legal de accidente de trabajo, toda lesión preexistente que se vea agravada por la actividad laboral puede ser considerada como accidente laboral.
Pero, ¿qué entendemos por agravamiento?. ¿El morfológico, el clínico, ambos...? La respuesta a esta pregunta a veces no es médica y está sujeta a múltiples variables biopsicosociales y jurídicas. Además, ¿podemos atribuir el agravamiento a la noxa laboral con certeza o no?¿Pudo el mecanismo lesional del accidente provocar la alteración o agravamiento de la lesión?. Implicado directamente en este aspecto está el análisis de causalidad. Desborda las intenciones de este manuscrito la descripción detallada de la teoría de la causalidad, remitiendo al lector a otros textos sobre la misma 5, pero se hacen necesarias algunas precisiones al respecto de la misma. Tres condiciones han de darse para que la relación entre dos variables sea de tipo causa-efecto, y han de tenerse en cuenta al evaluar la eventual relación entre una exposición y daño:
a) Temporalizad: la variable causa debe preceder a la variable efecto.
b) Asociación: existe una asociación conjunta entre causa y efecto: variando los niveles e intensidad de la causa varía la intensidad del efecto.
c) Ausencia de espuriedad: no debe existir una tercera variable (“factor de confusión”) que explique la relación por ser la verdadera causa.
En el análisis de causalidad se aceptan universalmente los criterios de Simonin y Bradford-Hill, considerándose cinco tipos de relación etiológica, que van desde el tipo 1, con relación imposible de determinar al tipo 5, con relación inequívoca.

Causalidad y determinación de contingencia. Análisis del mecanismo lesional.

De la teoría de causalidad surge el concepto de Factor de Riesgo, como la variable que origina la enfermedad. El factor de riesgo laboral interactúa con el resto de factores de riesgo no laborales para provocar la aparición de la enfermedad. Así, aunque el levantamiento de cargas sea un factor de riesgo para el desarrollo del dolor lumbar, éste interactuará con otros factores de riesgo genéticos, de estilo de vida, psicosociales, etc., para provocar la enfermedad, dificultándonos el análisis de causalidad y contingencia del dolor lumbar. No obstante, de lo anterior se infiere que a mayor peso de los factores de riesgo laborales o a mayor presencia de éstos y menor de los no laborales, la posibilidad de que la lumbalgia sea de etiología laboral aumenta.
La escasa correlación general entre hallazgos morfológicos y dolor lumbar inespecífico complica aún más el cuadro. Con frecuencia en los casos que se atienden como accidentes de columna lumbar aparecen cambios anteriores al accidente actual que hacen suponer la existencia de anomalías previas al accidente. Estos cambios pueden estar implicados como factores predisponentes pero también pueden tratarse de hallazgos casuales sin ningún significado clínico en la sintomatología actual del paciente. Habitualmente se utiliza la aparición en las pruebas complementarias de signos degenerativos para un dictamen pericial de contingencia no profesional.
La evolución natural del raquis con la edad incluye: debilidad y estiramiento muscular, desgarros ligamentarios lumbares, deshidratación progresiva del disco intervertebral, alteraciones químicas y, consecuentemente, una incompetencia mecánica. Por lo tanto, en un trabajador de mediana edad es frecuente encontrar cambios degenerativos lumbares que no tienen por que ser considerados como determinantes en el análisis de la contingencia, ya que ocurren en todos los adultos con la edad, tengan o no dolor lumbar. Más que los hallazgos morfológicos pueden ser más útiles las restricciones funcionales que presenta el paciente, sobre todo en la primera visita médica tras el accidente, y que pueden orientar hacia una patología previa al hecho actual. Evidentemente, la atrofia muscular severa, un acortamiento significativo muscular, la presencia de trastorno psicológico por dolor crónico, etc., nos orientan más a que nos encontramos ante un proceso crónico previo al accidente.
Existen una serie de signos y hallazgos de las pruebas complementarias que son frecuentemente malinterpretados en la determinación de la contingencia por patología lumbar. La presencia de contractura muscular se suele considerar como signo de lesión aguda. Sin embargo, la mayoría de las lumbalgias mecánicas inespecíficas cursan sin contracturas musculares, siendo estas más frecuentes en la patología de arco posterior y facetaria. La arreflexia o hiporreflexia osteotendinosa suele ser consecuencia de una lesión radicular crónica, salvo en los casos de traumatismos de alta intensidad, que pueden provocar una fractura vertebral o una herniación masiva discal. Un estudio neurofisiológico de radiculopatía crónica puede no ser excluyente de lesión radicular aguda, sobreañadida o no, en especial si el estudio se ha realizado antes de las tres semanas posteriores al accidente. Además, un paciente con dolor lumbar previo con radiculopatía crónica puede tener un episodio de dolor lumbar agudo con características clínicas no irradiadas, y sin clara relación con su patología previa, en especial si han concurrido otros factores de riesgo para el desarrollo de lumbalgias.
Para provocar la lesión, la noxa ha de ser suficiente. El cálculo de la energía implicada en el accidente nos va a permitir discernir si la lesión ha podido ser debida al accidente actual o no. Traumatismos de baja energía por lo general no provocan lesiones estructurales. Traumatismos de alta energía pueden provocar lesiones importantes, que no permitirían al trabajador continuar trabajando, por lo que en casos en los que el paciente refiere que tras el traumatismo el paciente continuó con su labor y posteriormente comenzó o se incrementó el dolor, probablemente la noxa fue de escasa intensidad, con la salvedad de que la susceptibilidad individual al dolor puede modificar esta respuesta.


Casos especiales de análisis de la contingencia:

A. Levantamiento de pesos y fracturas vertebrales osteoporóticas.

El levantamiento de cargas asimétrico o brusco está considerado como un factor de riesgo para el desarrollo de lumbalgia. No obstante, y pese a que esta relación existe, pudiese estar sobredimensionada, ya que la mayoría de pacientes no recuerda ningún incidente específico que desencadenara las molestias, ni se produjeron tras un esfuerzo de levantamiento de carga o de un traumatismo, factores de riesgo ambos 6.
En los casos de levantamiento de carga es imprescindible la realización del análisis del mecanismo lesional. En general, en las cargas de peso previstas y planificadas sin rotaciones bruscas raquídeas y sin la influencia inesperada de una fuerza externa las fuerzas que actúan sobre la columna se distribuyen de manera adecuada, gracias a la acción de la musculatura raquídea y la coordinación neuromuscular, por lo que no suelen provocar lesiones. En caso de cargas asimétricas o con influencia de una fuerza externa repentina o inesperada (pe.corrimiento de carga) se pueden sobrepasar los mecanismos fisiológicos de protección corporal. La ecuación del National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) 7 determina el límite de peso recomendado a cargar de manera segura para la columna lumbar, y puede servir para determinar si el peso cargado ha sido excesivo. No obstante, esta ecuación tiene los inconvenientes de que no considera eventos imprevistos como deslizamientos, caídas ni sobrecargas inesperadas; no está diseñada para evaluar tareas en las que la carga se levante con una sola mano, sentado o arrodillado, ni en las que el levantamiento se haga de forma rápida y brusca o cuando la carga levantada sea inestable, debido a que la localización del centro de masas varía significadamente durante el levantamiento.
Pero aunque exista una relación significativamente estadística con la aparición del dolor lumbar, es raro que el levantamiento de pesos produzca lesiones estructurales raquídeas. Las lesiones estructurales más frecuentemente producidas en casos de carga asimétrica e inesperada suelen ser fracturas vertebrales por compresión en pacientes con osteoporosis 8. En estos casos las pruebas de imagen pueden mostrar la presencia de hematomas perifracturarios, y la gammagrafía ósea con 99mTC realizada antes de primera semana puede mostrar hipercaptación en el foco de fractura si ésta es reciente. En osteoporosis severas (grados 2 ó 3 WHO) las fracturas vertebrales se pueden producir con traumatismos de mínima energía, no así las leves (grado 1) que precisan traumatismos de alta energía.

B. Prolapsos discales.
Entre un 40 y un 76% de las personas sanas a las que se les ha detectado una hernia discal lumbar mediante resonancia magnética no presentan dolor 9,10. Como consecuencia de esto, ni toda hernia discal es causante de dolor, ni todas las hernias discales pueden servir para el diagnóstico de contingencia, debido a que no serán la causa del dolor lumbar del trabajador. Aunque a la disrupción interna del disco se le atribuye un gran porcentaje de los casos de dolor lumbar crónico inespecífico, hay estudios que demuestran que los cambios degenerativos discales en la RM no se correlacionan de manera clara con el dolor lumbar 11,12. Debido a esto, es hasta cierto punto artificioso atribuir a una patología discal el dolor lumbar no irradiado de un trabajador, y más aún poder hacer una adecuada determinación de contingencia.
La patología degenerativa discal suele ser secundaria a inestabilidades segmentarias mínimas, que evolucionan hacia la osteoartrosis lumbar. La disrupción interna discal, los prolapsos y las hernias discales suelen ser distintas manifestaciones evolutivas de un mismo fenómeno, el envejecimiento del raquis lumbar. Los cambios de Modic se han relacionado con este proceso, considerándose habitualmente que la presencia en RM de signos de Modic 2 ó 3 son indicativos de patología crónica.
En casos de indemnidad ligamentaria, la fuerza necesaria para provocar una herniación-prolapso discal lumbar debe ser muy alta (sobre todo en lesiones por flexión-distracción lumbar),tanto que a la vez tendrían que producir lesiones vertebrales asociadas. Sólo en casos de lesión ligamentaria o desgarros del anillo fibroso bastarán fuerzas menores para provocar una protrusión/hernia 13, por lo que en casos de que la conexión temporal con el accidente lo permita y la lesión discal o ligamentaria esté documetantada previamente, se puede considerar que estos traumatismos pueden ser causantes de la lesión. Si la lesión discal es severa, el disco resulta imcompetente, y aún en presencia de fuerzas importantes, no se producirá extrusión de material discal al canal.
El RD 1995/1978 de 12 de mayo recoge especialmente la consideración de enfermedad profesional para las enfermedades osteoarticulares provocadas por las vibraciones mecánicas para trabajos con herramientas portátiles y maquinas fijas para machacar, perforar, remachar, apisonar, martillar, apuntalar, prensar, pulir, trocear, etc., citando específicamente el arrancamiento por fatiga de las apófisis espinosas en trabajo de apaleo o manipulación de cargas pesadas. Sobre todo en casos de conductores de maquinaria pesada, sometidos a vibraciones en raquis lumbar por períodos largos y prolongados, la consideración de enfermedad profesional puede hacerse extensible a casos de discopatías degenerativas lumbares o lumboartrosis, siembre que se descarten otras concausas que predispongan a estas lesiones (inestabilidades, escoliosis severas, etc.).

C. Distensiones, contusiones lumbares
Habitualmente, el curso natural de estas lesiones es hacia la mejoría en pocas semanas o meses. En caso de no evolucionar hacia la mejoría hay que considerar la existencia de anomalías previas que puedan prediponer a la persistencia del dolor. Es importante en estos casos considerar si existe ganancia secundaria o terciaria que pueda modificar la respuesta clínica o bien la presencia de fibromialgia o trastornos por ansiedad (más frecuente en mujeres) o por estrés postraumático (más frecuente en accidentes de tráfico), que modulen la evolución natural hacia la mejoría.


Conclusión

El dolor lumbar es con frecuencia difícil de etiquetar, quedando englobado bajo el concepto de lumbalgia inespecífica. Los mecanismos de producción del dolor lumbar son diversos y están solapados, por lo que resulta difícil establecer con claridad si el episodio de dolor lumbar se debe a una noxa de origen laboral o no. En determinación de la contingencia por dolor lumbar o se deben hacer análisis únicos y dogmáticos hasta que la ciencia avance en el conocimiento de la historia natural de las enfermedades del raquis lumbar.

Bibliografía

1. González Viejo MA, Condón Huerta MJ. Incapacidad por dolor lumbar en España. Med. Clínica 2000; 114:491-492.
2. Kovacs FM, et al. Non-specific low back pain in primary care in the Spanish National Health Service: a prospective study on clinical outcomes and determinants of management. BMC Health Services Research 2006, 6:57.
3. Anderson GBJ. The epidemiology of Spinal Disorders. In The Adult Spine. Principles and Practice. 2nd. Edition. JW Frymoyer; Editor in Chiel. Lippincott-Raven Publishers. Philadelphia, 1997; pp. 93-192.
4. Op de Beeck, R., y Hermans, V .Work-related low-back disorders. Agencia Europea para la Seguridad y la Salud en el Trabajo, 2000, ISBN 92-95007-02-6.
5. Aso Escario J, Martínez-Quiñones JV, Arreguí Calvo R. Simulación en patología espinal. Grupo 2 Comunicación Médica SL. Madrid,2005; pp 60-73.
6.Cherkin DC, Deyo RA, Wheeler K, Ciol MA Physician Variation in Diagnostic Testing for Low Back Pain. Arthritis & Rheumatism 37, 1. 15-22. 1994.
7. Waters T, Putzanderson V, Garg A, Fine L. Revised NIOSH Equation for the design of manual lifting task. Ergonomics 36,7, 749776, 1993.
8. Ferrán Olivé M. Estudio de la contingencia en la columna lumbar. En Actualizaciones en Medicina Asistencial Laboral [CD-ROM]. Sociedad Canaria de Medicina Asistencial Laboral. Las Palmas de Gran Canaria, 2.005.
9. Jensen MC, Brant-Zawadski MN, Obuchowski N, Modic MT, Malkasian D, Ross JS. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in peoplewithout back pain. N Engl J Med 1994; 331: 69-73.
10. Nachemson AL. Lumbar disc disease. Current Orthopaedics 19995; 9: 71-72.
11. Savage RA, Whitehouse GH, Roberts N. The relationship between the magnetic resonance imaging appearance of the lumbar spine and low back pain, age and occupation in males. Eur SpineJ 1997; 6: 106-14.
12. Osti OL, Cullum DE Occupational low back pain and intervertebral disc degeneration: epidemiology, imaging and pathology. Clin J Pain 1994; 10: 331-334.
13. Adams MA, McNally DS, Dolan P. 'Stress' distributions inside intervertebral discs. The effects of age and degeneration. J Bone Joint Surg Br. 1996 Nov;78:965-72
14. Simonin C. Medicina Legal y Judicial. 2º Ed, JIMS (ed.) 1966; pp43-65.
15. Bradford-Hill A. The environnement and disease: Association or causation? Proc Royal Soc Med 1966; 58:295.

Introducción a la búsqueda bibliográfica de artículos científicos en Medicina Física y Rehabilitación

Esta fue una sesión para mi Servicio y residentes, acerca de los conceptos básicos para realizar una Búsqueda bibliográfica de artículos científicos en Medicina Física y Rehabilitación. Muy básica, pero proporciona los conocimientos mínimos para conocer las bases bibliográficas y realizar búsquedas. Recomiendo su lectura sobre tod a residentes de los primeros años.

Banderas rojas en el dolor lumbar inespecífico de niños y adolescentes

Para los residentes, las "banderas rojas" hacen referencia a aquellos sinos y síntomas que si están presentes en una enfermedad indican que esta puede ser potencialmente grave y exigen la realización de determinadas pruebas diagnósticas.
En el dolor lumbar inespecífico, las banderas rojas o señales de alerta están claras y las podeis consultar, entre otros sitios, en la guía COST B13 de dolor lumbar.
Sin embargo, no están definidos cuáles pueden ser los signos de alerta en la población pediátrica. La siguiente comunicación, presentada en el Congreso SOCARMEF 2006, hace una revisión sobre este tema y precisa las banderas rojas para el dolor lumbar pediátrico según el grado de evidencia para cada signo.

¿Es la fibromialgia un desorden de procesamiento central?.

Hace un año presenté en el Congreso de la Sociedad Canaria de Rehabilitación un estudio piloto que pretendría demostrar que la fibromialgia podría incluirse dentro de una categoría diagnóstica aún en discusión (está en proceso de debate su inclusión en la próxima CIE) que son los DESORDENES DE PROCESAMIENTO CENTRAL. Desde que fue presentada hace un año justo, los estudios que demuestran alteraciones en los circuítos cerebrales de la fibromialgia se han multiplicado (podrás ver algunos en la parte de "noticias" de este blog).
Si efectivamente como parece la fibromialgia podría ser un proceso de este tipo, eso significaría que la rehabilitación debería ir orientada hacia la reorganización de los circuítos cerebrales anómalos, y no como hasta ahora haciendo preponderantes las medidas analgésicas y el ejercicio físcio en general. Tendrían que diseñarse actividades y terapias orientadas a mejorar la coordinación de distintas áreas cerebrales y su modulación. Dejo al lector que saque sus propias conclusiones del artículo, que podría ser la punta de lanza de multitud de nuevos estudios relacionados. Si alguna otra persona está interesada en este desarrollo, no dude en contarme como colaborador si quiere.
Lo más llamativo del estudio piloto que hice, y que no existe ninguna referencia en la literatura, es la gran tasa de sinestesias: la prevalecia de sinestesias fue más alta (Dolor/color 3/31 (9%), que en la población general (0,4%, siendo la modalidad más frecuente la léxico-cromática). La existencia de sinestesias indica un cruce anómalo de circuítos neuronales.
Animo a otros investigadores a comprobar o refutar estos resultados de mi estudio.
Un mundo fascinante los desórdenes cerebrales en la fibromialgia. Esperemos que el desarrollo de nuevas estrategias de tratamiento, incluídas de rehabilitación, puedan mejorar la discapacidad de estas pacientes.



Bibliografía:

1. Carrillo de la Peña MT, Vallet M, Perez MI, Gomez-Perretta C.Intensity dependence of auditory-evoked cortical potentials in fibromyalgia patients: a test of the generalized hypervigilance hypothesis.J Pain. 2006;7:480-7.
2. Desmeules JA, Cedraschi C, Rapiti E, Baumgartner E, Finckh A, Cohen P, Dayer P, Vischer TL.Neurophysiologic evidence for a central sensitization in patients with fibromyalgia.
Arthritis Rheum. 2003 ;48:1420-9.
3. Guedj E, Cammilleri S, Niboyet J, Dupont P, Vidal E, Dropinski JP, Mundler O. Clinical correlate of brain SPECT perfusion abnormalities in fibromyalgia. J Nucl Med. 2008 Nov;49(11):1798-803. Epub 2008 Oct 16.
4. Guedj E, Taieb D, Cammilleri S, Lussato D, de Laforte C, Niboyet J, Mundler O.99mTc-ECD brain perfusion SPECT in hyperalgesic fibromyalgia. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2007 ;34:130-4.
5. Guedj E, Taieb D, Cammilleri S, Lussato D, de Laforte C, Niboyet J, Mundler O.99mTc-ECD brain perfusion SPECT in hyperalgesic fibromyalgia. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2007
6. Hubbard EM. Neurophysiology of synesthesia. Curr Psychiatry Rep. 2007;9:193-9
7. Johansson G, Risberg J, Rosenhall U, Orndahl G, Svennerholm L, Nyström S. Cerebral dysfunction in fibromyalgia: evidence from regional cerebral blood flow measurements, otoneurological tests and cerebrospinal fluid analysis. Acta Psychiatr Scand. 1995;91:86-94
8. Karst M, Rahe-Meyer N, Gueduek A, Hoy L, Borsutzky M, Passie T. Abnormality in the self-monitoring mechanism in patients with fibromyalgia and somatoform pain disorder. Psychosom Med. 2005 Jan-Feb;67(1):111-5.
9. Katz RS, Heard AR, Mills M, Leavitt F.The Prevalence and Clinical Impact of Reported Cognitive Difficulties (Fibrofog) in Patients With Rheumatic Disease With and Without Fibromyalgia.J Clin Rheumatol. 2004;10:53-58.
10. Kosek E, Ekholm J, Hansson P. Sensory dysfunction in fibromyalgia patients with implications for pathogenic mechanisms. Pain. 1996 Dec;68(2-3):375-83
11. Leavitt F, Katz RS, Mills M, Heard AR.Cognitive and dissociative manifestations in fibromyalgia.
J Clin Rheumatol. 2002 ;8:77-84.
12. McCabe CS, Cohen H, Blake DR.Somaesthetic disturbances in fibromyalgia are exaggerated by sensory motor conflict: implications for chronicity of the disease?
Rheumatology (Oxford). 2007 ;46:1587-92.
13. Montoya P, Sitges C, García-Herrera M, Rodríguez-Cotes A, Izquierdo R, Truyols M, Collado D. Reduced brain habituation to somatosensory stimulation in patients with fibromyalgia. Arthritis Rheum. 2006 Jun;54(6):1995-2003.
14. Rosenhall U, Johansson G, Orndahl G. Eye motility dysfunction in chronic primary fibromyalgia with dysesthesia. Scand J Rehabil Med. 1987;19:139-45
15. Rosenhall U, Johansson G, Orndahl G. Neuroaudiological findings in chronic primary fibromyalgia with dysesthesia. Scand J Rehabil Med. 1987;19:147-52
16. Sayar K, Barsky AJ, Gulec H..Does somatosensory amplification decrease with antidepressant treatment?.Psychosomatics. 2005;46:340-4.
17. Ward J.Acquired auditory-tactile synesthesia. Ann Neurol. 2007.

La búsqueda de acreditación y calidad de las Webs de RHB





Este es un blog simple de un usuario único, que intenta dar una información veraz y de utilidad para médicos, especialmente de rehabilitación, y para pacientes. No recibe ningún tipo de financiación, salvo el tiempo personal del que lo suscribe y sus amigos y personas interesadas en este proyecto.
Esta web pretende sólo informar, además de a médicos, a pacientes, pero en ningún caso sustituir la relación médico-paciente personal, que creo insustituible.
He solicitado varias acreditaciones como Web médica de calidad y acreditada, que no se si me darán porque se trata de una web personal y porque al ser un blog y no una web, Blogger no dispone, que yo sepa, de medios para favorecer la accesibilidad de la web. Si en algún momento podemos alojarnos en una web (por hosting) será lo primero que corrijamos (al fin de al cabo somos médicos rehabilitadores).
Y esto viene a que creo que todas las páginas web de nuestras sociedades (SERMEF, sociedades autonómicas, sociedades filiales) debería solicitar tales acreditaciones,que dan fe del rigor de los contenidos que tienen, además de otros requisitos de accesibilidad y éticos que deben suscribir. Los mejores ejemplos de sociedades que los cumples son la Sociedad Valenciana de Rehabilitación, y la SERI que hace un tiempo hicieron este esfuerzo.
Mis felicitaciones al Presidente, Junta Directiva y Webmaster de la Sociedad Valenciana de Rehabilitación y de la SERI, y mi solicitud de ánimo para que las otras sociedades se acrediten. Por el bien de los usuarios de internet y de la rehabilitación en general.

Fibrosis quística y rehabilitación


Aparte de la razón obvia, la respiratoria, para que los pacientes con fibrosis quística sean usuarios de los Servicios de Rehabilitación, existen otra serie de razones que también deben ser motivo de control en nuestras consultas. En 2.006, en el Congreso de la SERI de Madrid presenté junto con otros compañeros un ´póster en el que se demostraba que la prevalencia de escoliosis en niños con FQ era mayor que en la población pediátrica de la misma edad.
Ahora acaba de salir un estudio en la American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine que concluye que el dolor predice el pronóstico de los pacientes con fibrosis quística. Este dato se relaciona con los resultados de estudios previos que muestran que entre un tercio y la mitad de los pacientes con fibrosis quística presentan dolor habitualmente, bien sea cefaleas, molestias de espalda, de abdomen o de pecho.
Por lo tanto, desde nuestra especialidad podemos hacer mucho para mejorar la calidad de vida de estos niños, y que deben ser los pilares de nuestra asistencia en RHB:
1. Necesidad o no de fisioterapia y entrenamiento físico.
2.. Screening de deformidades torácicas y espinales y eventual tratamiento.
3. Valoración del dolor de los pacientes y su tratamiento.


Desde 2006, la Comunidad Autónoma de Canarias cuenta con un PROTOCOLO DE ACTUACIÓN PARA EL DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO DE LA FIBROSIS QUÍSTICA EN LA COMUNIDAD AUTÓNOMA DE CANARIAS.
La presentación siguiente resume la parte correspondiente al tratamiento rehabilitador de pacientes pediátricos. Esta claro que ahora habrá que incorporar la valoración sistemática del dolor y su tratamiento.

Recomendaciones para encontrar webs sobre salud de fiar

Para los pacientes, les recomiendo el artículo que ha salido en un blog del Diario El Mundo de hoy, con este mismo tema. Está de sobra decir que nuestros instrumentos de comunicación web en rehabilitación deben distinguirse de otros por veracidad, fiabilidad y accesibilidad (que para eso es la especialidad que trabaja por los discapacitados). Les recomiendo su lectura.

Declaración de potenciales conflictos de intereses 2008



Desde la psicología cognitiva y la neuroeconomía nos enseñan que la manera en que percibimos las cosas modula nuestra capacidad de percepción, y no al revés, como habíamos creído hasta ahora. Por ello, bajo mi humilde opinión, estos descubrimientos de la neurociencia (de los que ya había hablado incluso el propio Buda hace más de 3000 años) nos reafirman que para poder percibir y aprender necesitamos, entre otros ingredientes, confianza. Confianza en la fuente de la que recibimos los estímulos.
La confianza se basa en la TRANSPARENCIA, entre otras cosas. Para poder infundir confianza en el mundo, y más en el mundo científico y divulgativo, tienes que ser absolutamente transparente. Por eso siempre he creído en el modelo americano de empezar cada conferencia y charla con una diapositiva con los potenciales conflicos de intereses de cada ponente.
Aquí teneis los míos del 2008.
Creo firmemente en que su generalización sería positiva para toda la ciencia médica y la comunidad científica internacional, y española en particular.

Otro de los versículos de mi credo esla transmisión de la información. En la era de la información, el problema no es el de épocas anteriores, encontrar los datos y podre presentarlos en artículos y charlas. Ahora todos podemos acceder a esos datos. Pero cuanto más fácilmente podamos acceder a mejores datos y especificando en nuestras exposiciones y charlas las incognitas que no sabemos, eso puede servir a sucesivos estudiantes, MIR, ponentes, investigadores, etc., para tener una parte del trabajo resuelto y poder esforzarse aún más en estos temas. Para los que estais familiarizados con el término, una especie de Kaizen, un esfuerzo para que la siguiente charla, la de quien la de, sea mejor que la precedente y sirva en último fin mejor a nuestros pacientes.
Consecuentemente, en el blog colgaré todas mis charlas y ponencias y las de los amigos que quieran que cuelgue las suyas porque compartan mi misma filosofía. Algunas las colgaré después de la realización de las Jornadas (porque habitualmente los organizadores no suelen querer que éstas estén disponibles antes), y otras, con anterioridad a los Congresos, Jornadas y Sesiones Clínicas.
Aprovecho para pediros un favor: que cualquier sugerencia que tengais sobre las mismas me las hagais llegar, para corregirlas. También, si algún lector quiere que cuelque alguna charla suya, por favor, no dude en remitírmela por correo a fmartindelrosario@yahoo.es.

Al fin de al cabo, nuestros pasos son efímeros y sobre ellos crece la hierba... Y yo, en Rehabilitación, intentaré, que mis alumnos, residentes y los que me quieran oir sean mejores que yo, y sus pacientes, mejores tratados que los mios.

Pdta: La segunda imagen es mi favorita. La he puesto aquí por lo que me evoca, en Navidad, y la que me recuerda una máxima de mi filosofía, que charlas, honores, premios,etc..., no son como se decía en Gladiator, sino "...humo y cenizas...". Aparte de las otras cosas que valen la pena en nuestra vida, sólo los pacientes y el alivio de su sufrimiento y discapacidad es lo que cuenta. El resto, es sólo eso que se lleva el viento.
La foto, por si tuviese derechos de autor, viene de esta página.

martes, 30 de diciembre de 2008

Tratamiento rehabilitador tras la cirugía del paciente espástico

Seguro que en centros con gran volumen de cirugía ortopédica de pacientes espásticos los médicos rehabilitadores y fisioterapeutas tienen mucha experiencia en las pautas postoperatorias y en el abordaje rehabilitador posterior. Pero, para centros asistenciales y facultativos con menos experiencia en este tipo de pacientes resulta difícil encontrar literatura práctica que aborde este problema.
La charla que adjunto me costó realizarla: primero, porque estaba preparada para un tiempo máximo de 10 min en el seno de un curso de espasticidad; segundo, porque debía abordar el tratamiento rehabilitador tras la cirugía ortopédica de la espasticidad de miembros superiores e inferiores, y no era fácil sintetizar todo en pocas diapositivas; y por último, porque en foros multidisciplinarios con otras especialidades (neurologos, cirujanos ortopédicos, neurocirujanos) quieres decirlo todo y que no se te escape nada. Pero con la premisa inicial de que no debía durar sino diez minutos.
Así que, si con la charla puedo ayudar a otros compañeros en una situación similar, espero que le sirva.

Simulación en Atención primaria de Salud

Soy coordinador médico de una mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales en Canarias, e intento, por eso de ser rehabilitador, darle un estilo algo diferente. La Unidad de salud Laboral de Canarias (la Inspoección de Servicios Médicos) tiene la deferencia de invitarme con frecuencia como ponente a cursos de formación en manejo de Incapacidad Lanoral para médicos de Atención Primaria de Salud.
Una de mis habilidades, y especialidades, aparte de la espalda "laboral" y "determinación de contingencias" es el diagnóstico médico de simulación.
Al contrario que muchos rehabilitadores, especialmente los de MATEPSS, creo que el diagnóstico instrumental (mediante isocinéticos, plataformas de movimiento, inclinómetros, etc.) es accesorio, y unos resultados anómalos en estas pruebas sólo demuestran incongruencias, pero para que se pueda definir la conducta del enfermo, tal y como dice el DSM IV, debe existir una actividad volitiva (que no se explora habitualmente) y una ganancia de la misma (que tampoco se hace). No me cabe duda que en breve comenzarán a salir revisiones sistemáticas (y no dependientes de servicios Médicos de MATEPSS o Aseguradoras)que pongan en duda la evidencia científica de estos métodos, sobre todo por la variabilidad metodológica. Como por ejemplo, y creo que es de las primeras que se realiza, la siguiente revisión.
Aunque la presión de MATEPSS y Aseguradoras sea grande, debemos ser cautos siempre con los resultados de este tipo de pruebas, contrastarlos y realizar revisiones sistemáticas, antes de poder perjudicar a un sólo enfermo con estos métodos: "Primum non nocere".
Pero estas no dejan de ser mis opiniones, y estaría encantado de que se abriese un debate científico acerca de las mismas.
Para los que estén interesados, les adjunto la última charla que di para Atención Primaria de "Simulación y Disimulación".

TEA: El infradiagnóstico de los TEA en los Servicios de Rehabilitación Infantil

Recientemente acudí al congreso de AETAPI en Bilbao-San Sebastián, y hablé con miembros del Grupo de Estudio de los Transtornos del Espectro Autista del Instituto de Salud Carlos III. El grupo de expertos tiene publicados varios documentos, acerca de detección temprana y diagnóstico de niños con TEA. Pero, al conversar con ello, ni habían caído en la gran cantidad de niños pequeños con dificultades de neurodesarrollo que se valoran y siguen en los Servicios de RHB infantil y que quedan fuera de los circuítos de detección de los TEA. Si fuese posible, recomendaría a la SERI que invitase a una ponencia de sus congresos a miembros de AETAPI o del Grupo de Estudio de los Transtornos del Espectro Autista del Instituto de Salud Carlos III, a fín de proporcionarnos más herramientas para el diagnóstico de estos niños.
También, y aunque no suele ser la norma, estos niños no tienen TEAs puros, sino que necesitan de asistencia-tratamiento en servicios de rehabilitación,mediante terapia ocupacional (especialmente) o también, fecuentemente, debido a una marcha en equino funcional. Por lo tanto, también las recomendaciones de tratamiento tendrían que contemplar la derivación de niños con estos problemas a rehabilitación, que actualmente no se contempla.

"Los blogs médicos son una importante herramienta de educación del paciente"

Así reza una noticia de Diario Médico de hoy 30/12/2.008. No me cabe duda de que es verdad. Pero será más importante cuando los blogs ayuden a la transmisión del "saber médico" y habilidades entre médicos, en colaboración ( y sustitución en ocasiones) a las escenas en que los recidentes pasan horas sentados al lado del adjunto o corriendo detrás de él para que les transmita su experiencia.
Para los residentes de mi Servicio tenemos un blog específico, que incluye sus rotaciones, normativas,cursos y congresos y en breve tendrá sesiones clínicas. El modelo, maravilloso por otra parte, de un residente que nos enseña a algunos adjuntos torpes en esto de la informática, es el blog de Guillermo Mauri, Notas de Rehabilitación.
Animo a todos los Servicios de Rehabilitación a que tengan un blog para residentes, en el que se recopile parte de sus experiencias, rotaciones y sesiones, para su propio uso y el de sucesivas generaciones de residentes.

lunes, 29 de diciembre de 2008

Programa de Termalismo Social 2008

Para los rehabilitadores jóvenes y aquellos que no estén acostumbrados a hacerlo, esta entrada es para recordarles la existencia del Programa de Termalismo Social del Imserso. Entre otros requisitos del pensionista para poder acceder al programa está el precisar los tratamientos termales solicitados y carecer de contraindicación médica para la recepción de los mismos.
Si tenemos en nuestras consultas pacientes subsidiarios de cura termal, deberemos rellenar un informe médico modelo, que entregaremos al paciente. Mi recomendación es que,junto con este informe, entreguemos otro con las recomendaciones específicas y pautas concretas de tratamiento, para la valoración por el médico rehabilitador o especialista en hidrología del balneario.

Congreso SERMEF Valladolid 2009


Ya queda poco para elcongreso la SERMEF en Valladolid de 2009. Sólo quedan casi 1 mes y medio para el envío de publicaciones.. O sea, que los que estemos interesados, debemos darnos prisa.
Creo que este debería ser el año en que se presenten como comunicaciones las distintas utilidades informáticas y blogs, a ver si podemos crear, por el número de comunicaciones, una mesa sólo para ello. Hago el llamamiento especialmente al Dr. Florez, interesado en reformar la página web de la SEMEF, y a mis colegas S. Franco, A. Capa, a Guillermo Mauri y a Ramón Zambudio, ,y a las distintas sociedades autonómicas con página web para que presenten sus experiencias. De esta mesa puede salir un interesante debate. A ver si nos animamos.

La amabilidad con el enfermo a veces cura más que la terapia física

Los que me conocen saben que soy hasta cierto punto hiperactivo, y que últimamente me ha dado por dos temas especialmente: sobre cómo los médicos pensamos y las claves del pensamiento médico y el proceso de decisión diagnostica y terapéutica (especialmente en rehabilitación) y otra, y en relación con esta, cómo enseñar a médicos y pacientes a negociar (en el sentido adecuado de la palabra) para poder mejorar la salud del enfermo. Mis últimas comunicaciones y charlas han estado orientadas en estos aspectos.
Pues bien, como una píldora, y hasta que os comience a contar mi perspectiva de cómo podemos modificar nuestros procesos cognitivos de diagnóstico y tratamiento para mejorar la discapacidad del paciente, os comento un artículo publicado en la New England Journal of Medicine, acerca de la que se ha dado por llamar "etiquette-based medicine". Es aquella que diferencia aquellos médicos con prestancia y carisma de los que no. Y para los pacientes esto representa un valor importante. Además, que está demostrado que el número de demandas médicas es inversamente proporcional a un mejor grado de comunicación con el enfermo.
Los seis hábitos de los médicos altamente respetuosos son, según el mismo artículo, los siguientes:
Ask permission to enter the room; wait for an answer.

• Introduce yourself; show your ID badge.

• Shake hands.

• Sit down. Smile if appropriate.

• Explain your role on the health care team.

• Ask how the patient feels about being in the hospital.


De perogrullo, ¿verdad?. Más que hábitos, se llama amabilidad. Pero su aplicación marca la diferencia. La figura del médico rehabilitador en un período variable, cambiable, y lleno de incertidumbre, debe basarse en su capacidad para solucionar los problemas del enfermo, de la sociedad y, por qué no, en su carisma. Parafraseando a César cuando arremetió contra las infelicidades de Pompeya, ""La mujer del César no sólo debe ser honesta, sino además, parecerlo". No estaría de más que todos practicásemos estos seis hábitos, para ser mejores, y poder atender mejor a nuestros enfermos. Ser mejores y parecer mejores, e imprescindibles.

Se acabaron las bajas por resfriado en los servicios de rehabilitación

Se nos acabaron las bajas por resfriado entre médicos, fisioterapetas y terapeutas ocupacionales. Salvo que tendríamos que tener las adecuadas medidas para no contagiar a nuestros pacientes, ahora resulta que en la mayoría de los casos no es necesario reposo en estas enfermedades, e incluso la actividad física juiciosa puede ser beneficiosa, según un estudio de la Clínica Mayo.
Espero que no lo lean los gerentes de mi hospital, porque si no los objetivos del año que viene, encima con la crisis, se van a poner por las nuves.
En fi, puestos a elegir, espero trabajar y "escaquearme como siempre" a estar enfermo, aunque se relaman mi gerente y Director médico...
¡Cómo este estudio lo vean losde mutuas, la vamos a liar...!

domingo, 28 de diciembre de 2008

Acceso a resúmenes de las revistas de RHB con mayor índice de impacto


Siguiendo la recomendación del Dr. Capa en su blog, he creído interesante agregar en este blog un sistema actualizado mediante RSS de las principales revistas de rehabilitación médica y fisioterapia con mayor índice de impacto. Así, cualquier facultativo y fisioterapeuta que quiera estar actualizado basta con que realice un vistazo semanalmente a esta sección de mi blog, que se ubica en la parte inferior del mismo.
Antes de acceder a esta aplicación les recomiendo la lectura de las noticias de rehabilitación, actualizadas con mucha frecuencia, y que proporcionan, a mi entender, informaciones para que cada médico rehabilitador esté a la última en su especialidad.
Los iconos de RSS son navideños, como corresponde a esta época.

sábado, 27 de diciembre de 2008

La obligación de velar porque el paciente reciba la mejor fisioterapia posible


Habitualmente, entre fisioterapeutas (salvo aquellos que son alumnos y miembros de alguna escuela fisioterápica en particular) y entre médicos, especialmente entre médicos rehabilitadores, tenemos la percepción nihilista de que para determinados procesos patológicos, no son importantes las técnicas concretas de fisioterapia que se apliquen. Apoyamos el sincretismo. Y creemos que los estudios existentes nos dan la razón, y muchos de nosotros creemos recordar tal o cual estudio que refrendaba esta idea.
Nos equivocamos. Actuamos como los monos sabios (no ver, no oir, no hablar).
Pese a lo difícil que es realizar estudios de evidencia en nuestra disciplina, cada vez existen más artículos que comparan unas técnicas de fisioterapia con otras para determinadas patologías. Y hay revisiones sistemáticas que encuentran una abismal falta de evidencia científica y de artículos publicados para determinadas técnicas fisioterápicas.
Por lo tanto, es una obligación de fisioterapeutas y médicos rehabilitadores la aplicación de las técnicas de fisioterapia idóneas para el paciente. Y también lo es la denuncia de aquellas técnicas que no se han demostrado científicamente, que por desgracia tanto abundan.
No se puede realizar el tratamiento más adecuado permitiendo que el paciente reciba, muchas veces sin ser informado de ello, terapias y técnicas que pueden considerarse como mínimo alternativas, y además, en ocasiones, en detrimento de la aplicación de otras técnicas demostradas y adecuadas para cada patología.
Como dice el art. 4.3 del Código deontológico del Consejo General de Colegios Médicos (ver más abajo), "La principal lealtad del médico es la que debe a su paciente y la salud de éste debe anteponerse a cualquier otra conveniencia".Cualquier conveniencia no es cerrar los ojos, taparse los oidos y la boca para no soliviantar y provocar enfrentamientos con determinadas personas y estamentos, sobre todo cuando todos los Colegios Oficiales de Fisioterapia (los que tienen Códigos deontológicos) también apoyan en sus códex la exigencia de una fisioterapia veraz, en el sentido de basada en la evidencia. Esta en juego la salud del paciente. Y yo y todos los médicos juramos defender su salud por "por Apolo el Médico y Esculapio y por Hygeia y Panacea y por todos los dioses y diosas".
Por todo esto, en breve se creará una página que servirá de observatorio de las técnicas emergentes de fisioterapia, en la que técnicas y terapias fisioterápicas (que no de medicina física)serán revisadas según criterios de medicina basada en la evidencia, deontológicos y de siguiendo medidas de evaluación de tecnologías sanitarias. En esta página CUALQUIER FISIOTERAPEUTA O MÉDICO podrá presentar revisiones de estas técnicas, siempre que se acredite que las mismas han sido realizadas con rigurosidad, seriedad, y objetividad. La página, que aún no está en funcionamiento, pero lo estará en breve, se llamará "Observatorio de Técnicas Emergentes de Fisioterapia", y su dirección será http://observatoriotecnicasemergentesf.blogspot.com/

A continuación se detallan aquellos artículos del Código deontológico del Consejo General de Colegios Médicos que pueden hacer referencia a este punto:

Art. 4:3:La principal lealtad del médico es la que debe a su paciente y la salud de éste debe anteponerse a cualquier otra conveniencia.
Art. 21:1: El ejercicio de la medicina es un servicio basado en el conocimiento científico, en la destreza técnica y en las actitudes éticas, cuyo mantenimiento y actualización son un deber individual del médico y un compromiso de todas las organizaciones y autoridades que intervienen en la regulación de la profesión.
2: En tanto las llamadas Medicinas no convencionales no hayan conseguido dotarse de base científica, los médicos que las aplican están obligados a informar a los pacientes, de forma clara e inteligible, de su carácter complementarios.
Art. 22:1: No son éticas las prácticas inspiradas en el charlatanismo, las carentes de base científica y que prometen a los enfermos curaciones; los procedimientos ilusorios o insuficientemente probados que se prometen como eficaces, la simulación de tratamientos médicos o intervenciones quirúrgicas; y el uso de productos de composición no conocida; y el ejercicio de la medicina mediante consultas exclusivamente por carta, teléfono, radio, prensa o internet.
Art. 33:2. Sin prejuicio de las posibles responsabilidades subsidiarias, la responsabilidad deontológica del médico no desaparece ni se diluye por el hecho de trabajar en equipo.


Seguido, se detallan, los artículos relacionados de los Códigos Deontológicos de los Colegios de Fisioterapia españoles que los tienen (existen algunos colegios, así como el Consejo General de Colegios de Fisioterapia, que no los tienen disponibles en sus respectivas páginas web o simplemente no los tienen):

Código deontológico del Colegio Oficial de Fisioterapeutas de Andalucía:
Articulo 18º. El fisioterapeuta conoce la extensión y reconoce las limitaciones de la competencia profesional, y se compromete en realizar sólo esas actividades que quedan delimitadas dentro del área de su competencia.
Articulo 26º. El fisioterapeuta debe reconocer la necesidad de educar e informar a otros profesionales, agencias gubernamentales, terceros administradores y otros consumidores del cuidado de la salud sobre el costo-eficacia y los servicios clínicos efectivos que proporcionan como agentes de salud que son.
Articulo 32º. El fisioterapeuta obtendrá del paciente el consentimiento informado antes del tratamiento, el cual debe incluir: (a) la naturaleza de la intervención propuesta; (b) los riesgos materiales de daño o complicaciones; (c) las alternativas razonables a la intervención propuesta; y (d) las metas de tratamiento.
Articulo 38º. El fisioterapeuta se abstendrá de introducir, en su práctica habitual, elementos inspirados en el charlatanismo, el anunciar cura o empleo de terapia infalible o secreta, las carentes de base científica o las que prometen a los enfermos o a sus familiares curaciones imposibles; los procedimientos ilusorios o insuficientemente probados.
Articulo 86º. El fisioterapeuta se abstendrá de divulgar terapia o procedimiento descubierto cuya eficacia no ha sido públicamente reconocida por los organismos profesionales competentes.

Código deontológico del Colegio Oficial de Fisioterapeutas de Aragón:
Artículo 12º-El fisioterapeuta velará por la mejor calidad de asistencia a los usuarios, manteniendo los medios de tratamiento en óptimas condiciones y revisando periódicamente los mismos.El fisioterapeuta ha de procurar la permanente actualización de sus conocimientos técnicos y profesionales y ha de estar al corriente de los programas de prevención de las enfermedades y promoción de la salud entre los ciudadanos.
Artículo. 18º-La actuación profesional de fisioterapeuta debe ser seria y basada en unos principios de corrección, no realizando actuaciones carentes de base científica, prometiendo resultados y curaciones imposibles.

Código deontológico del Colegio Oficial de Fisioterapeutas de las Islas Baleares:
Artículo 3º.- La profesión de Fisioterapeuta se rige por principios comunes a toda deontología profesional: Dignidad, Integridad, Honestidad, Libertad de elección, Independencia y Secreto Profesional.El ejercicio de la profesión se ajustará al respeto a la persona, protección de los derechos humanos, sentido de la responsabilidad, sinceridad para con los usuarios, prudencia en la aplicación de instrumentos y técnicas, competencia profesional, solidez en la fundamentación objetiva y científica en sus intervenciones profesionales.
Artículo 21º.- El fisioterapeuta debe ser diligente y honesto con quienes necesiten de sus servicios, con los facultativos y con sus colegas de profesión en el ejercicio de sus funciones.No se permitirán las prácticas inspiradas en el charlatanismo, las carentes de base científica, o las que prometen a los usuarios o a sus familias curaciones imposibles, los procedimientos ilusorios, o insuficientemente probados, la aplicación de tratamientos simulados o el ejercicio de la fisioterapia mediante consultas exclusivamente por carta, prensa, radio o teléfono.
Artículo 52º.- A fin de seguir la constante evolución de las técnicas de la Fisioterapia, el fisioterapeuta ha de procurar la permanente actualización de sus conocimientos técnicos y profesionales y ha de estar al corriente de los programas de prevención de las enfermedades y de la promoción de la salud entre los ciudadanos.

Código deontológico del Colegio de Fisioterapeutas de Cataluña:
Art. 19. El fisioterapeuta pot dur a terme i col·laborar en programes de recerca que tinguin com a objectiu el coneixement de noves tècniques d'atenció de la salut o la millora de les existents.En tot cas, la investigació amb éssers humans requereix I'estricte seguiment de les normes nacionals i internacionals que siguin d'aplicació i el respecte a la lliure voluntat del pacient.
Art. 29. En la mesura que ho permeti el seu criteri professional, i sempre segons responsable col·laboració, el fisioterapeuta ha de seguir les indicacions procedents del metge que hagués prescrit la seva intervenció.(...)
Art. 42. Per tal de seguir la constant evolució de les tècniques de la Fisioteràpia, el fisioterapeuta ha de procurar la permanent actualització dels seus coneixements tècnics i professionals i ha d'estar al corrent dels programes de prevenció de les malalties i de la promoció de la salut entre els ciutadans.
Art. 45. El fisioterapeuta ha de posar sempre a l'abast del pacient tots els recursos disponibles i la millor disposició possible a fi i efecte de procurar I'objectiu terapèutic que presideix la seva actuació.Sempre que la seva actuació professional pugui haver estat causa directa o indirecta de qualsevol perjudici, el fisioterapeuta ha d'assumir la seva responsabilitat professional i disposar el necessari per a restablir la situació anterior.
Art. 47. En tot cas i sota qualsevol circumstància, el fisioterapeuta ha de fer valer el caràcter terapèutic i sanitari i la metodologia científica que constitueix la raó de ser de la Fisioteràpia i s'hi ha de referir amb la deguda dignitat.

Código de Deontología del Colegio Oficial de Fisioterapeutas de la Comunidad Valenciana:
Articulo 11º. - El/la fisioterapeuta no prestará su nombre ni su firma a personas que ilegítimamente -sin la titulación y la preparación necesarias- realizan actos de ejercicio profesional de la fisioterapia, y denunciará los casos de intrusismo que lleguen a su conocimiento.El ejercicio de la fisioterapia no deberá ser mezclado, ni en la práctica, ni en su presentación pública, con otros procedimientos y prácticas ajenas al fundamento científico de la fisioterapia.El avance científico está fundamentado en la investigación y por ello no puede prescindir, en muchos casos, de la experimentación sobre seres humanos , que sólo podrá realizarse cuando lo que se quiere experimentar haya sido satisfactoriamente estudiado y de acuerdo con los criterios, reglas o principios fijados en la Ley.
Articulo 19º. - No son éticas las practicas inspiradas en el charlatanismo, las carentes de base científica o las que prometen a los usuarios o a sus familiares curaciones imposibles; los procedimientos ilusorios o insuficientemente probados, la aplicación de tratamientos simulados o el ejercicio de la fisioterapia mediante consultas exclusivamente por carta, teléfono, radio o prensa.
Articulo 46º. - A fin de seguir la constante evolución de las técnicas de la Fisioterapia, el/la fisioterapeuta ha de procurar la permanente actualización de sus conocimientos técnicos y profesionales y ha de estar al corriente de los programas de prevención de las enfermedades y de la promoción de la salud entre los ciudadanos.

Código Deontológico del Colegio Oficial del Fisioterapeutas de Galicia:Art. 6: 2. El Fisioterapeuta se rige por principios comunes a toda deontología profesional: respeto a la persona, protección de los derechos humanos, sentido de responsabilidad, honestidad, sinceridad,prudencia en la aplicación de instrumentos y técnicas, competencia profesional, solidez dela fundamentación objetiva y científica de sus intervenciones profesionales.
Art. 11. El fisioterapeuta está obligado a denunciar cuantas actitudes negativas observe hacia el paciente,en cualquiera de los miembros del equipo de salud. No puede hacerse cómplice de personas que descuidan deliberada y culpablemente sus deberes profesionales.
Art. 14.El ejercicio de la Fisioterapia es un servicio basado en el conocimiento científico, cuyo mantenimiento y actualización es un deber deontológico individual del fisioterapeuta, y un compromiso ético de todas las organizaciones y autoridades que intervienen en la regulación de la profesión.
Art. 15: 2. No son éticas las prácticas inspiradas en el charlatanismo, las que prometen a los enfermoso a sus familiares curaciones imposibles, los procedimientos ilusorios, la aplicación de tratamientos simulados.
Art. 28: 4. El fisioterapeuta nunca podrá practicar ningún tipo de experimentación sobre personas si no cuenta con los medios humanos y técnicos para efectuarla en las máximas condiciones de seguridad los cuales le permitan neutralizar inmediatamente los posibles efectos perjudiciales que puedan surgir. Además, la preservación de la intimidad es ineludible.
Art. 29. 4. 4. En materia de publicaciones científicas, son contrarias a los deberes deontológicos las siguientes actuaciones:- Dar a conocer, de modo prematuro o sensacionalista, procedimientos de eficacia todavía no determinada, o exagerar ésta. (...)
Art. 44. 1. Sin perjuicio de la responsabilidad penal que pueda suponer, constituye una grave violaciónde la deontología profesional atribuirse en cualquier medio —anuncios, placas, tarjetas de visita,programas, etc— una titulación que no se posee, así como también utilizar denominaciones y títulos ambiguos, que, aún sin faltar de modo literal a la verdad, pueden fácilmente inducir a error o a confusión, e igualmente favorecer la credulidad del público a propósito de técnicas o procedimientosde dudosa eficacia.(...)

Código deontológico del Colegio Oficial de Fisioterapeutas de Navarra: Artículo 19º.- El fisioterapeuta ha de respetar el derecho del paciente a su propio cuerpo, y por tanto, se asegurará de que su intervención haya sido libremente consentida y autorizada por el mismo o, en su defecto, por sus parientes más próximos con capacidad de decisión.A tal efecto, se facilitará, de forma comprensible, información al interlocutor acerca de la naturaleza y alcance del tratamiento, y el desarrollo de sus efectos, ofreciéndole toda la información adicional que solicite, incluso por escrito si así lo solicitare. (...).
Artículo 23º.- El fisioterapeuta asume la responsabilidad de las decisiones que a nivel individual debe tomar en ejercicio de su profesión. No debe aceptar el cumplimiento de una responsabilidad que no sea de su competencia, en demérito del cumplimiento de sus propias funciones o las de otros profesionales sanitarios.
Artículo 33º.- El fisioterapeuta tiene la obligación de promover la calidad de la Fisioterapia (...).

Código deontológico del Colegio Oficial de Fisioterapia del Pais Vasco:
1.2.- HONESTIDAD: El Fisioterapeuta debe ser diligente y honesto con quienes necesiten de sus servicios, con los facultativos y con sus colegas de profesión en el ejercicio de sus funciones. No se permitirán las prácticas inspiradas en el charlatanismo, las carentes de base científica, las que prometen a los pacientes o/y a sus familiares curaciones imposibles, los procedimientos ilusorios o insuficientemente probados, la aplicación de los simulados, o el ejercicio de la Fisioterapia mediante consulta exclusivamente por carta, teléfono, radio o prensa. (...)
1.3.- INTEGRIDAD: El fisioterapeuta deberá actuar con veracidad y lealtad en su actuación, con sujeción a sus conocimientos, sin permitir acto u omisión alguno que sea contrario al fin último que es la sanidad, el aumento de salud y la consecución de la mejor calidad de vida de las personas, en sus respectivos casos. La principal lealtad del Fisioterapeuta es la que debe a su paciente y a su salud, que debe anteponerse a cualquier otra conveniencia. El/La Fisioterapeuta no realizará por si mismo, ni contribuirá a prácticas tendentes a atentar contra la libertad e integridad física y psíquica de las personas.
Artículo 29.- Sin perjuicio de la crítica científica que estime oportuna, en el ejercicio de la profesión, el/la Fisioterapeuta, no desautorizará a colegios u otros profesionales que trabajen en las escuelas, y las formas de intervención que ostenten credibilidad científica y profesional.
Artículo 42.- El Colegio de Fisioterapeutas ha de velar por la buena calidad de la enseñanza de la Fisioterapia y, además, ha de poner todos los medios a su alcance para conseguir que los futuros Fisioterapeutas puedan recibir una formación continuada idónea.
Artículo 47.- A fin de seguir la corriente evolución de las técnicas de la Fisioterapia, el/la Fisioterapeuta ha de procurar la permanente actualización de sus conocimientos técnicos y profesionales, debiendo estar al corriente de todas los métodos y técnicas destinados a la prevención de enfermedades y de la promoción de salud entre los ciudadanos.
Artículo 55.- Resulta contrario a la deontología profesional hacer referencia a especialidades de Fisioterapia cuando éstas no estén acreditadas por título Oficial emitido o reconocido por Organismo Público competente. Podrá utilizarse el término de "dedicación preferente".

Código Deontológico del Colegio Oficial de Fisioterapeutas de Extremadura:
Art. 4: (...)Sus funciones quedan delimitad de conformidad con la legislación vigente y la Lex artis medicae propia, estando las mismas encaminadas al fomento de la salud del paciente. Los fisioterapeutas han de conocer sus responsabilidades y los límites de su actuación profesional.(...).
Art. 19: El fisioterapeuta ha de respetar el derecho del paciente a su propio cuerpo y, por tanto, se asegurará de que su intervención haya sido libremente consentida y autorizada por el mismo o, en su defecto, por sus parientes más próximos con capacidad de decisión.A tal fin, se facilitará, de forma comprensible, información al interlocutor acerca de la naturaleza y alcance del tratamiento y el desarrollo de sus efectos, ofreciéndole toda la información adicional que solicite, incluso por escrito si así lo solicitare.(...).

Código Deontológico del Colegio Oficial de Fisioterapeutas de Castilla y León:
Articulo 16º. El fisioterapeuta mantendrá la norma más alta de competencia profesional en todo momento y se esforzara por poner al día y extender el conocimiento profesional y su habilidad conti-nuamente; actualizara y perfeccionara sus conocimientos técnicos, científicos y culturales en beneficio del cliente y del desarrollo de su profesión.
Articulo 26º. El fisioterapeuta debe reconocer la necesidad de edu-car e informar a otros profesionales, agencias gubernamentales, terceros administradores y otros consumidores del cuidado de la salud sobre el costo-eficacia y los servicios clínicos efectivos que proporcionan como agentes de salud que son.
Articulo 32º. El fisioterapeuta obtendrá del paciente el consenti-miento informado antes del tratamiento, el cual debe incluir: (a) la naturaleza de la intervención propuesta; (b) los riesgos materiales de daño o complicaciones; (c) las alternativas razonables a la inter-vención propuesta; y (d) las metas de tratamiento.
Articulo 38º. El fisioterapeuta se abstendrá de introducir, en su práctica habitual, elementos inspirados en el charlatanismo, el anunciar cura o empleo de terapia infalible o secreta, las carentes de base científica o las que prometen a los enfermos o a sus familiares curaciones imposibles; los procedimientos ilusorios o insufi-cientemente probados.
Articulo 86º. El fisioterapeuta se abstendrá de divulgar terapia o procedimiento descubierto cuya eficacia no ha sido públicamente reconocida por los organismos profesionales competentes.

Pdta: Hay muchas versiones iconográficas de los "monos sabios". A mi, la que más gracia me ha hecho, porque creo que el humor es imprescindible en la vida, es la de los "cuatro" y no "tres monos". Es original de la siguiente página web (desconozco si tiene o no derechos de autor).

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